【病案介绍】
主诉
男性,46岁,工人右肩部肿痛伴不敢活动2小时。
现病史
患者于2小时前，不慎高处坠落，右肩部先着地，当即右肩部肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄CT示：右锁骨粉碎性骨折，移位。急诊以右锁骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于本地，已婚，吸烟10支/日，20余年，偶有饮酒。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律76次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，右肩部关节红肿，肌肉压痛。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右肩部明显肿胀，锁骨处畸形，压痛及扣痛阳性，可触及骨擦感，肩关节活动受限，末端感觉血运运动尚可。
辅助检查
摄CT示：右锁骨粉碎性骨折，移位。
【诊治过程】
初步诊断
右锁骨粉碎性骨折
诊断依据
1.病史：右肩部肿痛伴不敢活动2小时。
2.查体：右肩部明显肿胀，锁骨处畸形，压痛及扣痛阳性，可触及骨擦感，肩关节活动受限，末端感觉血运运动尚可。
3.辅助检查：摄CT示：右锁骨粉碎性骨折，移位。
鉴别诊断
1.肱骨近端骨折，与锁骨骨折症状，致病机理相似，一般可通过X线检查明确骨折部位进行鉴别。
2.肩关节脱位，主要由间接暴力引起，多发生跌倒或撞击，可见关节腔内空虚，方肩畸形，Dug as征阳性，可通过X线检查鉴别。
诊治经过
患者入院后，给予外固定，完善相关检查包括血常规，血型，肝肾功，凝血系列，肝炎，HIV心电图，肺CT等检查，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点，甘露醇静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，伤后3天，辅助检查未见明显异常，无手术禁忌症，且肿胀减轻给予右锁骨骨折切开复位内固定术，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，甘露醇静点促进消肿，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后指导患者功能锻炼，定期换药，术后切口无感染等并发症14天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院。
诊断结果
右锁骨粉碎性骨折
【分析总结】
锁骨骨折临床症状以局部肿胀，皮下淤血，畸形，压痛感强烈等为主，并且由于锁骨位置的关系发生骨折后，用手即可触摸到骨折断端，临床治疗锁骨骨折的方法有保守治疗，切开复位内固定等，保守治疗一般适用于无移位的锁骨骨折。由于骨愈合时间较长，容易出现畸形愈合的情况，对于表现畸形或明显短缩的锁骨骨折，手术已经逐渐成为主流治疗方式。通过骨和钢板之间的摩擦力，使钢板进行固定加压，能够达到解剖复位和骨性愈合，能够尽快减轻患者骨折疼痛，尽早开展肩关节和上肢功能锻炼。本例患者可见右锁骨横行劈裂伴有游离骨块，伤后三天在全麻下行锁骨切开复位内固定手术，将劈裂的骨折及游离骨块复位，螺钉固定，再用一枚S型钢板牢靠固定，术中需注意锁骨下血管及臂丛神经副损伤，减少对骨膜的过度剥离等。术后24小时拔除引流条，48小时内预防性使用抗生素，术后全麻苏醒后适当活动手腕部活动，三天后疼痛减轻可适当活动肩关节，功能锻炼，术后2-3天常规换药，观察切口肿胀，是否感染等情况，加强营养，应用消肿止痛药物及理疗促进恢复。术后2周切口拆线愈合良好，患者治愈出院，加强功能锻炼，门诊随诊。
病例来源：爱爱医
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全部评论
锁骨骨折断端用螺钉容易骨不连
谢谢分享，在学习
近端好像没有固定好吧
已经学习了，谢谢分享
非常不错的病例，谢谢分享