主诉

右髋部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，当即右髋部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄DR示：右股骨粗隆下骨折，移位。急诊以右股骨粗隆下骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，育有一女，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：37.0℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
T:37.0℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:140/90/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右髋部肿胀畸形，右足外旋90度，右髋部压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较健侧短缩约2.0厘米。

辅助检查

DR示：右股骨粗隆下骨折，移位。

初步诊断

右股骨粗隆下骨折

诊断依据

1.病史：右髋部肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体：右髋部肿胀畸形，右足外旋90度，右髋部压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较健侧短缩约2.0厘米。 3.影像学检查：DR示：右股骨粗隆下骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予右下肢持续皮肤牵引治疗，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查回报无手术禁忌，入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行右股骨粗隆下骨折闭合复位加长PFNA内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽100mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，手术12小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

右股骨粗隆下骨折

股骨粗隆下骨折较为常见， 常为粉碎性骨折且移位明显， 一般需要采取手术治疗，在内固定的选择上大致可以分为髓内固定和髓外固定两种方式，在诸多治疗方法中， 髓内钉固定被认为是最理想的内固定方式。 该患为右股骨粗隆下骨折，移位明显，手术指征明确。手术采取加长PFNA（其力矩大，内固定可靠），术中于牵引床上进行复位并维持骨折位置，透视见股骨粗隆下骨折仍有部分成角移位，使用丝氏针辅助复位，透视见复位良好后，打入导针，扩髓后选用直径10mm，长380mm髓内钉插入，调整位置打入锁刀主钉，透视见骨折位置良好，髓内钉位置良好。术后对症治疗，早期指导患者功能锻炼。