主诉

骑车跌倒致伤左手、右肘、右膝疼痛、活动受限5小时

现病史

患者5小时前骑自行车不慎跌倒，致伤左手、右肘、右膝，当即感伤处疼痛，右肘、右膝皮肤挫伤处少许渗血，左手拇指肿胀明显，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至当地医院就诊，摄片示：左手拇指近节指骨骨折。后至我院急诊，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，进食正常，未解大便，小便正常。近28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.1℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：121/58mmHg
T:37.1℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:121/58/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左手拇指、左手掌见皮肤挫伤，少许渗血，左手拇指、左第一掌骨处肿胀明显，左手拇指近节稍旋转畸形，可见淤血斑，压痛明显，主动屈伸活动受限，可触及骨擦感，左手各指末梢循环佳，感觉稍减退。左腕关节外形正常，无压痛，活动正常。右肘可见约5*7厘米皮肤挫伤，少许渗血，触痛，未触及骨擦感，右膝见细小擦伤，右肘、右膝活动正常，余肢体无异常。

辅助检查

X片示：左手拇指近节指骨骨折。

初步诊断

1.左手拇指近节指骨粉碎性骨折伴骨骺损伤 2.全身多处软组织挫伤

诊断依据

患者为学生，有明确的左手拇指外伤病史，主诉：骑车跌倒致伤左手、右肘、右膝疼痛、活动受限5小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左手拇指、左手掌见皮肤挫伤，少许渗血，左手拇指、左第一掌骨处肿胀明显，左手拇指近节稍旋转畸形，可见淤血斑，压痛明显，主动屈伸活动受限，可触及骨擦感，左手各指末梢循环佳，感觉稍减退。左腕关节外形正常，无压痛，活动正常。右肘可见约5*7厘米皮肤挫伤，少许渗血，触痛，未触及骨擦感，右膝见细小擦伤，右肘、右膝活动正常，余肢体无异常。结合辅助检查：X片示：左手拇指近节指骨骨折。故1.左手拇指近节指骨粉碎性骨折伴骨骺损伤2.全身多处软组织挫伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊检查相关辅助检查（血常规，凝血功能，输血前八项，心电图，胸部CT等），相关检查无明显异常，无手术禁忌症，予甘露醇125mlqd消肿治疗、夹板外固定左手拇指治疗，查无手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行左手拇指近节指骨伴干骺端损伤闭合复位外固定支架固定术，术程顺利，术后予头孢曲松2.0bid抗感染、口服艾瑞昔布片1片bid止痛治疗、复方骨肽150mg、qd促骨折愈合治疗，甘露醇125ml、qd消肿治疗、并加强换药治疗密切观察病情变化。复查术后X线：“左手拇指近节指骨基底部骨折”，行外固定架术后，现复查示：断端位置尚可。经过一周的治疗症状好转，今予出院。

诊断结果

1.左手拇指近节指骨粉碎性骨折伴骨骺损伤 2.全身多处软组织挫伤

拇指骨折是手部常见的骨折，一般无明显的移位的骨折可以进行保守治疗，比如夹板外固定，部分不稳定的移位的骨折就需要考虑手术治疗，对于成人可以进行切开复位内固定，使用钢板内固定。本例患者为青少年，骨骺未完全的闭合，骨折部位涉及骨骺，故进行切开复位钢板内固定不合适，故选择了闭合复位外固定架固定治疗，即可以达到有效的复位和固定，也无需切开，关键是不会对拇指的骨骺再次造成损伤。取左手第1掌骨中段细小切口，蚊式血管钳推开周围组织，偏掌侧30度放入套筒，予钻头开孔，置入固定针1枚，同法于左手拇指近节指骨远侧置入固定针1枚。C臂机透视示固定针位置可靠，于左手拇指屈曲位牵引复位骨折端，连接、拧紧外固定支架，再次C臂机透视示：骨折端对位对线佳，骨折端稳定。对于骨折伴有干骺端的损伤的情况，由于靠近关节，故钢板内固定无法操作，一般采用克氏针或者外固定架固定，闭合复位克氏针固定，在克氏针固定时候有一定的难度，可能需要反复的进行固定，容易造成干骺端的进一步的损伤，并且需要过关节的固定，容易导致关节的功能障碍的现象，故本例选择了外固定架固定，固定牢固，损伤小，值得临床进一步的推广。