主诉

男性,48岁,工人
右手疼痛流血伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，不慎被电锯割伤右手，当即右手疼痛流血伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：右手第一掌骨头骨皮质毛躁，未见明显骨折征象。急诊以右手开放性损伤伴皮肤缺损为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一子，吸烟10支/日，20年，偶有饮酒。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右手大鱼际至拇指近节掌侧约8*4厘米皮肤缺损，第一掌骨头外露，少部分骨质缺损，关节囊部分缺失，拇长屈肌腱断裂，右拇指屈曲活动障碍，右拇指末节感觉迟钝。

辅助检查

X线片示：右手第一掌骨头骨皮质毛躁，未见明显骨折征象

初步诊断

右手开放性损伤， 右手皮肤缺损， 右拇长屈肌腱断裂， 右拇指指间神经损伤，

诊断依据

1.病史：右手疼痛流血伴不敢活动3小时。 

2.查体：右手大鱼际至拇指近节掌侧约8*4厘米皮肤缺损，第一掌骨头外露，少部分骨质缺损，关节囊部分缺失，拇长屈肌腱断裂，右拇指屈曲活动障碍，右拇指末节感觉迟钝。 

3.影像学检查：X线片示：右手第一掌骨头骨皮质毛躁，未见明显骨折征象

鉴别诊断

开放性骨折：存在骨折专有体征，例如骨擦音、骨擦感及反常活动等，该患无上述体征，查体及影像学检查可排除骨折。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图，急诊臂丛麻醉加局麻下行右手开放性损伤清创探查肌腱神经吻合、腹部皮瓣修复手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，给予红光、射频电疗，术后3周断蒂，皮瓣成活。

诊断结果

右手开放性损伤， 右手皮肤缺损， 右拇长屈肌腱断裂， 右拇指指间神经损伤，

腹部转移皮瓣修复手部皮肤缺损是一种传统成熟的手术方法，其优点有手术技术简单、无需进行吻合血管等显微技术操作，大部分基层医院都可开展，术后皮瓣成活率高。缺点是需要固定一段时间，治疗期间患者舒适度不好。 该患右手皮肤缺损伴肌腱神经损伤，术中给予彻底清创，找到肌腱及神经断端，使用8个0无创伤线吻合神经、使用3个0肌腱缝合线吻合断裂肌腱，于右下腹切取长10厘米宽6厘米皮瓣，去除部分皮下脂肪组织，直接缝合腹部创面，将腹部皮瓣覆盖于右手皮肤缺损部位，缝合。术后定期换药，抗感染对症治疗，术后3周断蒂，见皮瓣成活。