主诉

左髋部疼痛伴不能活动3个月。

现病史

患者于3个月前，车祸后出现左髋部肿痛畸形伴不能活动，于当地医院就诊，设X线片示：左髋关节前脱位，手法复位失败后患者未采取进一步治疗，现左髋部疼痛畸形，不能活动，逐来我院就诊，门诊以陈旧性左髋关节前脱位为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未婚未育，吸烟20支/日，偶有饮酒。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左腹股沟区肿胀，可于体表触及股骨头，压痛阳性，左下肢呈伸直、外展、外旋畸形，左髋关节弹性固定，左下肢较对侧短缩约3.0厘米。

辅助检查

DR及CT示：左髋关节前脱位

初步诊断

陈旧性左髋关节前脱位

诊断依据

1.病史：左髋部疼痛伴不能活动3个月。 

2.查体：左腹股沟区肿胀，可于体表触及股骨头，压痛阳性，左下肢呈伸直、外展、外旋畸形，左髋关节弹性固定，左下肢较对侧短缩约3.0厘米。 

3.影像学检查：左腹股沟区肿胀，可于体表触及股骨头，压痛阳性，左下肢呈伸直、外展、外旋畸形，左下肢较对侧短缩约3.0厘米。

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：腹股沟区肿胀疼痛，患侧足外旋60度，影像学检查可以明确诊断，该患存在关节脱位特有体征：关节弹性固定，影像学检查可见左髋关节前脱位，故可排除。 

2.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无髋关节弹性固定等脱位特有体征，本病例具有关节脱位阳性体征，影像学检查支持髋关节脱位，故可排除软组织损伤。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），局麻下行左下肢持续骨牵引治疗，复查X线片示：左股骨头仍存在脱位，略有下移。各项检查回报无明显异常，于入院第7天全麻下行左髋关节前脱位切开复位手术治疗，术后继续给予左下肢持续骨牵引治疗6周，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行股四头肌功能锻炼，定期换药，切口无感染，术后14天拆线见切口1/甲愈合，指导患者股四头肌等长收缩训练，嘱其术后12周内勿完全负重行走。定期复查X线片以查看股骨头情况。

诊断结果

陈旧性左髋关节前脱位

髋关节脱位多为高能量暴力损伤，暴力间接作用于髋关节导致关节脱位，且髋关节脱位的方向同受伤时的体位有很大相关性。临床上以髋关节后脱位最为常见，髋关节前脱位比较少见。早期以手法闭合复位治疗为主。闭合复位应当作为急诊治疗进行。由于髋关节脱位后，供应股骨头、颈的血管发生扭曲，血管内皮受损，会造成血管栓塞，进一步减少股骨头的血液供应。因此，应尽早复位，恢复股骨头、颈的血液供应，减少股骨头的坏死概率。髋关节前脱位可以在全麻或者椎管内麻醉下采取改良Allis方法或者Bigelow方法进行复位。早期一般均可复位。 该患左髋关节前脱位3个月，在临床上比较少见，由于脱位时间较长，预后可能出现股骨头缺血性坏死。目前局部已出现瘢痕挛缩，手法闭合复位已无可能，故全麻下采取切开复位。手术采取前外侧切口入路，暴露股骨头，松解挛缩的肌肉及关节囊，使用Bigelow方法进行复位，复位成功后冲洗后逐层缝合，术后给予左下肢持续骨牵引6周，嘱其12周内勿完全负重，康复功能锻炼，定期复查以查看股骨头是否存在坏死。