主诉

男性,42岁,无业人员
左髋关节疼痛10余年，加重半年。

现病史

该患者20余年前因左股骨颈骨折做过空心钉内固定术，术后4年取出2枚空心钉，遗留1枚空心钉。近10年前来无明显诱因出现左髋关节疼痛，疼痛呈酸胀性，劳累、行走时出现疼痛并加重，休息后可以缓解。近半年来，上述症状再次出现，呈进行性加重，休息、睡眠时缓解不明显，上下楼梯时疼痛加重，已扶拐杖。现为求进一步治疗，患者来我院就诊，门诊以左股骨头坏死收入院。入院症见：左髋关节疼痛，活动受限，患者自发病来饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

患者20余年前左股骨颈骨折过空心钉内固定术，并于4年后取出2枚空心钉，遗留1枚空心钉。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.3℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：134/87mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，慢性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：痛性跛行步态，扶拐行走，左髋屈曲无畸形，股四头肌萎缩，左髋部皮肤无破损、瘢痕等，骨盆无倾斜。触：左髋部叩痛，左腹股沟区压痛，大转子区压痛（+），皮温不高，臀中肌及股四头肌肌力Ⅳ级。动：左髋关节屈曲90°，伸0°，外展10°，内旋5°。量：双大腿周径（髋上10cm），左侧33cm，右侧37cm，双下肢长度（髂前上棘至内踝）左侧81cm，右侧84cm。其它检查：Allis征（+），左髋4字试验（+），Thomas征（+），足背动脉搏动良好。

辅助检查

自带双髋关节X线：左侧髋关节间隙变窄，左侧股骨头骨质密度不均匀，可见囊性状低密度影，股骨颈短缩，可见金属内固定影。

初步诊断

左侧股骨头坏死,左侧股骨颈骨折空心钉内固定术后

诊断依据

1.左髋关节疼痛10余年，加重半年。 

2.视：痛性跛行步态，扶拐行走，左髋屈曲无畸形，股四头肌萎缩，左髋部皮肤无破损、瘢痕等，骨盆无倾斜。触：左髋部叩痛，左腹股沟区压痛，大转子区压痛（+），皮温不高，臀中肌及股四头肌肌力Ⅳ级。动：左髋关节屈曲90°，伸0°，外展10°，内旋5°。量：双大腿周径（髋上10cm），左侧33cm，右侧37cm，双下肢长度（髂前上棘至内踝）左侧81cm，右侧84cm。其它检查：Allis征（+），左髋4字试验（+），Thomas征（+），足背动脉搏动良好。 

3.自带双髋关节X线：左侧髋关节间隙变窄，左侧股骨头骨质密度不均匀，可见囊性状低密度影，股骨颈短缩，可见金属内固定影。

鉴别诊断

1.原发性骨性关节炎：病人早年常有髋部外伤史或其它髋部疾病史。临床表现为髋部僵硬，以晨起时最重，伴有疼痛或跛行，活动后僵硬和疼痛可缓解。X线检查见髋关节间隙狭窄甚至消失，以承重区为重，股骨头及髋臼边缘增生、肥大甚至出现骨赘。股骨头和髋臼软骨下骨硬化，或见软骨下骨内散在多个囊性区，但股骨头内无死骨。 

2.类见湿性关节炎：是全身结缔组织疾病累及关节，其特点是侵犯多个关节，常以手足小关节起病，多成对称性。具有多发性，对称性，关节疼痛，肿胀。有急性发作和自行缓解并反复交替出现等特点，后期患者可出现关节强直和畸形，功能丧失。实验室检查类风湿因子（RF）（+），急性期血沉，C反应蛋白可升高；X线早期滑膜炎表现，侵蚀关节软骨，晚期可引起关节间隙狭窄，伸直消失，强直。但股骨头内部无坏死骨，外形多正常。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、出凝血时间、骨盆平片等），结合双髋关节X线可明确诊断为左侧股骨头坏死、左侧股骨颈骨折空心钉内固定术后，并给予左下肢制动。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第三天在硬膜外连续镇痛麻醉下行左股骨颈骨折空心钉取出术、单侧全髋关节置换术，放置引流管1枚，手术顺利。 术后下肢T型垫外固定，左下肢外展中立位制动，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点，5%葡萄糖500ml加入维生素C注射液2.0g静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入复方三维B2支静点，0.9%氯化钠注射液50ml加入尼松60mg静点。切口定期碘伏换药。引流量、色正常，于术后第二日拔出引流管。经治疗现患者左下肢疼痛减轻，左髋部肿胀消退，切口愈合良好，病情稳定后予以出院。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左侧股骨头坏死,左侧股骨颈骨折空心钉内固定术后

本例患者左髋关节疼痛10余年，加重半年，扶拐行走。该患在二十多年前曾做过股骨颈骨折空心钉内固定术，并于4年后取出2枚空心钉，遗留1枚空心钉。结合查体检查及双髋关节X线可明确诊断为左侧股骨头坏死、左侧股骨颈骨折空心钉内固定术后。 由于左侧股骨头坏死，继发骨关节炎，保守治疗已无效。治疗方案选择行左股骨颈骨折空心钉取出术、单侧全髋关节置换术，术后给予抗炎、消肿、营养神经、活血通络对症治疗。 全髋关节置换可以帮助患者早期下地活动，减少长期卧床等并发症，术后能够有效减轻髋关节的疼痛，重建髋关节的正常功能。该患者手术为髋关节后外侧切口，臀大肌术中钝性剥离，臀中肌术中部分松解，术后易发生髋关节后脱位，患者应保持体位架放置，患肢外展外旋位，避免内收内旋，防治脱位发生。 全髋关节置换术后需要尽早进行功能康复训练，指导患者进行髋关节及膝关节功能锻炼，可借助拐杖或者助行器适当的下地活动，必须要专人陪护，防止跌倒。术后4周至3个月逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换后的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到康复的目的。