摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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未合并踝关节骨折的下胫腓联合分离手术治疗

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-18 08:33

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病例摘要

【基本信息】男,27岁,农民

【发病原因】不慎掉入5米深坑

【临床诊断】右踝关节周围韧带损伤+右下胫腓韧带断裂+右三角韧带断裂,

【治疗方案】椎管内麻醉下行右踝关节下胫腓联合分离复位螺钉内固定、右三角韧带断裂修补手术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】椎管内麻醉下行右踝关节下胫腓联合分离复位螺钉内固定、右三角韧带断裂修补手术

【病案介绍】

主诉

男性,27岁,农民
右踝部肿痛伴不敢活动1天。

现病史

患者于1天前,不慎掉入5米深坑内,当即右踝部肿痛伴不敢活动,于附近医院就诊,拍摄X线片示:右踝关节未见骨折。今日右踝关节肿痛明显加重,逐来我院就诊,摄X线片示:右内踝间隙增大,右下胫腓联合分离。MRI示:右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。门诊以右踝关节韧带损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

未婚未育。无不良嗜好。

查体

T:36.7℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。 四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:右小腿及踝关节明显肿胀,右内踝下方及下胫腓处明显压痛,小腿挤压试验阳性。右踝关节活动受限,右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片示:右内踝间隙增大,右下胫腓联合分离。MRI示:右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。

【诊治过程】

初步诊断

右踝关节周围韧带损伤,右下胫腓韧带断裂,右三角韧带断裂,

诊断依据

1病史:右踝部肿痛伴不敢活动1天。 

2.查体:右小腿及踝关节明显肿胀,右内踝下方及下胫腓处明显压痛,小腿挤压试验阳性。右踝关节活动受限,右足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查:X线片示:右内踝间隙增大,右下胫腓联合分离。MRI示:右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。

鉴别诊断

踝关节骨折:踝关节存在肿痛畸形,存在骨折专有体征,例如骨擦感等,影像学检查可以明确,该患影像学检查无骨折征象,故可排除。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),给予酮咯酸氨丁三醇2ML静点以镇痛,各项检查回报无明显异常,于入院第3天椎管内麻醉下行右踝关节下胫腓联合分离复位螺钉内固定、右三角韧带断裂修补手术治疗,术后给予石膏托固定3周,给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天抗感染治疗,给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀,中医透药导入以促进肿胀消退,术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼,定期换药,创口无感染,术后14天拆线见切口1/甲愈合,指导患者股四头肌等长收缩训练,术后3周拆除石膏托外固定,指导患者行踝关节屈伸功能锻炼,术后12周左右取出下胫腓螺钉,术后12周内勿完全负重行走。

诊断结果

右踝关节周围韧带损伤,右下胫腓韧带断裂,右三角韧带断裂,

【分析总结】


未合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤考虑为踝关节外展应力,距骨外翻撞击外踝导致。影像学检查示:下胫腓联合损伤合并踝穴增宽,手术指征明确。 术前计划:由于有下胫腓分离,内踝间隙增宽,可以判断三角韧带损伤。术中先进行闭合复位,如内踝间隙仍增宽,则考虑有三角韧带断端或其他软组织嵌入,需探查三角韧带并做修补。踝穴复位满意后,行下胫腓螺钉固定。 手术简要过程:麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,驱血带驱血,止血带打压0.05mpa。C臂透视下,用大巾钳钳夹,试行闭合复位,见内踝间隙仍增宽。于是经内踝纵切口,显露并探查三角韧带,见三角韧带自内踝附丽处完全断裂,并嵌入内踝间隙中。清理内踝间隙,在内踝钻孔,缝合修补三角韧带。用大巾钳钳夹复位下胫腓,透视证实复位后经皮自腓骨向胫骨拧入2枚4.5mm的皮质骨螺钉。螺钉的位置在踝关节水平间隙上2~3mm处,由后向前斜约30°,固定3层骨皮质。术后石膏托固定3周,拆除石膏托后踝关节功能锻炼,12周内勿完全负重。12周拆除下胫腓螺钉。

病例来源:爱爱医

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