主诉

男性,27岁,农民
右踝部肿痛伴不敢活动1天。

现病史

患者于1天前，不慎掉入5米深坑内，当即右踝部肿痛伴不敢活动，于附近医院就诊，拍摄X线片示：右踝关节未见骨折。今日右踝关节肿痛明显加重，逐来我院就诊，摄X线片示：右内踝间隙增大，右下胫腓联合分离。MRI示：右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。门诊以右踝关节韧带损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未婚未育。无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右小腿及踝关节明显肿胀，右内踝下方及下胫腓处明显压痛，小腿挤压试验阳性。右踝关节活动受限，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：右内踝间隙增大，右下胫腓联合分离。MRI示：右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。

初步诊断

右踝关节周围韧带损伤,右下胫腓韧带断裂,右三角韧带断裂，

诊断依据

1病史：右踝部肿痛伴不敢活动1天。 

2.查体：右小腿及踝关节明显肿胀，右内踝下方及下胫腓处明显压痛，小腿挤压试验阳性。右踝关节活动受限，右足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片示：右内踝间隙增大，右下胫腓联合分离。MRI示：右下胫腓韧带断裂、右三角韧带断裂。

鉴别诊断

踝关节骨折：踝关节存在肿痛畸形，存在骨折专有体征，例如骨擦感等，影像学检查可以明确，该患影像学检查无骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予酮咯酸氨丁三醇2ML静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第3天椎管内麻醉下行右踝关节下胫腓联合分离复位螺钉内固定、右三角韧带断裂修补手术治疗，术后给予石膏托固定3周，给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天抗感染治疗，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，定期换药，创口无感染，术后14天拆线见切口1/甲愈合，指导患者股四头肌等长收缩训练，术后3周拆除石膏托外固定，指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，术后12周左右取出下胫腓螺钉，术后12周内勿完全负重行走。

诊断结果

右踝关节周围韧带损伤,右下胫腓韧带断裂,右三角韧带断裂，

未合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤考虑为踝关节外展应力，距骨外翻撞击外踝导致。影像学检查示：下胫腓联合损伤合并踝穴增宽，手术指征明确。 术前计划：由于有下胫腓分离，内踝间隙增宽，可以判断三角韧带损伤。术中先进行闭合复位，如内踝间隙仍增宽，则考虑有三角韧带断端或其他软组织嵌入，需探查三角韧带并做修补。踝穴复位满意后，行下胫腓螺钉固定。 手术简要过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血带驱血，止血带打压0.05mpa。C臂透视下，用大巾钳钳夹，试行闭合复位，见内踝间隙仍增宽。于是经内踝纵切口，显露并探查三角韧带，见三角韧带自内踝附丽处完全断裂，并嵌入内踝间隙中。清理内踝间隙，在内踝钻孔，缝合修补三角韧带。用大巾钳钳夹复位下胫腓，透视证实复位后经皮自腓骨向胫骨拧入2枚4.5mm的皮质骨螺钉。螺钉的位置在踝关节水平间隙上2~3mm处，由后向前斜约30°，固定3层骨皮质。术后石膏托固定3周，拆除石膏托后踝关节功能锻炼，12周内勿完全负重。12周拆除下胫腓螺钉。