主诉

女性,25岁,职员
左膝关节肿痛伴不敢活动1天。

现病史

患者于1天前，跳舞过程中不慎扭伤左膝关节，当即左膝部肿痛伴不敢活动，未经诊治，肿胀疼痛症状逐渐加重，今来我院就诊，急诊摄X线片示：左膝关节未见明显骨折正像。复查CT示：左髌骨关节面骨折，骨折片游离至膝关节外侧隐窝内。急诊以左髌骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未婚未育，月经正常，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，拄双拐步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左膝明显肿胀，浮髌试验阳性，髌周压痛阳性，膝关节屈曲因疼痛受限，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：左膝关节未见明显骨折正像。 CT示：左髌骨关节面骨折，骨折片游离至膝关节外侧隐窝内。 膝关节MRI检查示：左膝关节内肿胀积液，血脂分层，髌骨内侧面和股骨外侧髁有骨挫伤骨髓水肿，髌骨内侧关节面部分缺失，外侧隐窝可见游离骨块，直径约2.5cm，厚度约5mm。

初步诊断

左髌骨切线骨折,左髌内侧支持带断裂 ，

诊断依据

1.病史：左膝关节肿痛伴不敢活动1天。 

2.查体：左膝明显肿胀，浮髌试验阳性，髌周压痛阳性，膝关节屈曲因疼痛受限，左足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片示：左膝关节未见明显骨折正像。CT示：左髌骨关节面骨折，骨折片游离至膝关节外侧隐窝内。膝关节MRI检查示：左膝关节内肿胀积液，血脂分层，髌骨内侧面和股骨外侧髁有骨挫伤骨髓水肿，髌骨内侧关节面部分缺失，外侧隐窝可见游离骨块，直径约2.5cm，厚度约5mm。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予局部冷敷以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行左髌骨切线骨折切开复位空心钉内固定、髌内侧支持带带线锚钉修补手术治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，4周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼。患者康复出院。

诊断结果

左髌骨切线骨折 ， 左髌内侧支持带断裂 ，

自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。