一例左侧胫骨中段骨折外固定支架固定后出现骨不连再次进行内固定植骨手术治疗
发布人：
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2021-08-20 15:04
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病例摘要
【基本信息】男，58岁，工人
【发病原因】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；
【临床诊断】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；
【治疗方案】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；
【治疗结果】病情好转
【病案重点】骨折术后骨不连再次进行内固定植骨手术
【病案介绍】
主诉
男性,58岁,工人
左胫腓骨骨折术后骨不连11月余
现病史
患者11月前因左胫腓骨骨折，在我院行左胫腓骨骨折切开复位内固定+胫骨外固定支架固定术，手术顺利，术后恢复良好，康复出院。现外固定支架已拆除，我院门诊复诊，摄X片示"原“左胫骨中段、下段及腓骨中段骨折内、外固定后”，现复查片示：左胫骨下段及左腓骨中段内固定器在位，骨折线模糊，左胫骨中段断端对位尚可，轻度成角并见骨片影。片示诸骨骨密度弥漫性减低"。骨折术后骨不连，予收住入院再次手术。患者病程中精神、食欲良好，大小便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有左胫腓骨骨折手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：133/87mmHg
T:36.2℃，P:66次/分，R:16次/分，BP:133/87mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左小腿可见陈旧性手术疤痕，愈合良好，左小腿轻度畸形，胫骨可及扣痛，左小腿活动尚可，左下肢感觉及末梢循环可，足背动脉搏动可及。
辅助检查
X片示：原“左胫骨中段、下段及腓骨中段骨折内、外固定后”，现复查片示：左胫骨下段及左腓骨中段内固定器在位，骨折线模糊，左胫骨中段断端对位尚可，轻度成角并见骨片影。片示诸骨骨密度弥漫性减低。
【诊治过程】
初步诊断
左胫骨中段骨折术后骨不连
左胫骨中下段以及左侧腓骨中段骨折术后
左下肢骨质疏松
诊断依据
患者为中年男性，有明确的左下肢外伤后进行外固定和内固定的手术史，主诉：左胫腓骨骨折术后骨不连11月余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左小腿可见陈旧性手术疤痕，愈合良好，左小腿轻度畸形，胫骨可及扣痛，左小腿活动尚可，左下肢感觉及末梢循环可，足背动脉搏动可及。结合辅助检查：X片示：原“左胫骨中段、下段及腓骨中段骨折内、外固定后”，现复查片示：左胫骨下段及左腓骨中段内固定器在位，骨折线模糊，左胫骨中段断端对位尚可，轻度成角并见骨片影。片示诸骨骨密度弥漫性减低。故左胫骨中段骨折术后骨不连，左胫骨中下段以及左侧腓骨中段骨折术后，左下肢骨质疏松诊断明确。
鉴别诊断
恶性骨肿瘤：主要以疼痛，局部肿块，功能障碍和病理性骨折为主要的临床表现，如果是恶性肿瘤可以表现为恶病质的表现，伴随贫血的消瘦发热等表现，影像学检查：病灶不规则，呈现虫蛀样表现，可以恶性肿瘤特有的表现，本例可以排除。
良性骨肿瘤：一般无明显的症状，部分患者可能会有疼痛的现象，可以在局部扪及肿块，一般无明显的红肿的现象，影像学检查：肿瘤一般是外生性生长，边界清楚，密度均匀。本例可以排除。
骨延迟愈合：一般是指在骨折后3-6个月未完全的愈合，但是达不到9个月的时间，本例时间较长，达到了11个月，故不考虑延迟愈合。
诊治经过
患者入院后予完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），术前检查无异常，相关术前检查无明显手术禁忌症，有手术指征，于入院后第三天全麻下行左胫骨骨不连切开复位钢板内固定术+自体骨植骨术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用3天，术后24小时后无明显出血，使用那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合以及治疗骨质疏松治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，切口换药，功能锻炼，术后复查摄片：原“左胫骨中、下段及腓骨中段骨折”，行内固定术后，现复查片示：内固定器在位，断端对位尚可，骨折线可见，左胫骨上段见螺孔影。片示诸骨骨密度弥漫性减低。患者目前恢复可，切口愈合可，予出院。
诊断结果
左胫骨中段骨折术后骨不连 ，左胫骨中下段以及左侧腓骨中段骨折术后 ，左下肢骨质疏松
【分析总结】
自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
病例来源：爱爱医
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