主诉

男性,45岁,工人
外伤致右手疼痛1天

现病史

患者1天前因外伤致右手疼痛活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院骨科就诊，检查右手三维CT示“右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折”。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，饮食睡眠良好。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认其他食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：128/85mmHg
T:36.4℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:128/85mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。          颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。      肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。      心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右手拇指青紫肿胀，叩痛压痛，活动明显受限，扪及骨擦感，右手拇指远端毛细血管反流正常，皮肤感觉正常。

辅助检查

右手三维CT示：右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折

初步诊断

右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右手拇指的外伤病史，主诉：外伤致右手疼痛1天，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右手拇指青紫肿胀，叩痛压痛，活动明显受限，扪及骨擦感，右手拇指远端毛细血管反流正常，皮肤感觉正常。结合辅助检查：右手三维CT示：右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折，故右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予右手拇指夹板外固定，复方甘露醇250ml，qd消肿，根据术前右手三维CT看右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折有明显的移位，有手术内固定指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸部CT等），术前检查无异常，肿胀好转后于入院后第三天在臂丛麻醉下行右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0预防感染（术后24小时）、复方甘露醇250ml，qd消肿、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，2周后患者切口干燥无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

右手拇指近节指骨远端粉碎性骨折

自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。