主诉

女性,51岁,农民
胆囊切除术后4个月，尿频、尿急、下腹疼痛1个月。

现病史

患者诉4个月前因胆囊结石、慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好。1个月前无明显诱因出现下腹持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，无腹泻、粘液脓血便，无恶心呕吐，并出现尿频、尿急，无尿痛、尿血，无排尿困难，无发热、乏力、食欲减退，曾于当地诊断为“泌尿系感染”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，为求进一步诊治来我院，经门诊以“膀胱炎？”收住院。

既往史

既往4个月前胆囊切除手术史，“子宫肌瘤、卵巢囊肿“病史3个月，”无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部膨隆，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门未见异常。余见妇科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：腹部：无腹壁静脉曲张，腹部可见4处椭圆形切口瘢痕，愈合良好。腹软，下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。妇科情况：已婚经产型外阴，阴道粘膜无充血，白带无增多，宫颈无举痛，无接触性出血，子宫前位，活动可，与周围组织无粘连，无压痛，右侧附件压痛。

辅助检查

胆囊病理诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。术前肿瘤标志物化验回报示：糖类抗原CA125 97.69U/ml，糖类抗原19-9 138.36U/ml，糖抗原CA50 88.96U/ml，术后病理诊断：子宫体肌壁间平滑肌瘤，子宫肌腺病，基底层子宫内膜，右侧卵巢巧克力囊肿。术后肿瘤标志物化验回报示：糖类抗原CA125 52.48U/ml，糖类抗原19-9 54.31U/ml，糖抗原CA50 31.46U/ml。

初步诊断

1.胆切除术后2.胰腺癌？胆管癌？结直肠癌？3.子宫肌瘤，右侧卵巢囊肿

诊断依据

1.中年女性，慢性起病； 

2.患者胆囊切除术后，1个月前无明显诱因出现下腹持续性钝痛，并出现尿频、尿急，无尿痛、尿血，药物治疗无好转； 

3.腹部：腹部可见4处椭圆形切口瘢痕，下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。妇科情况：已婚经产型外阴，阴道粘膜无充血，白带无增多，宫颈无举痛，无接触性出血，子宫前位，活动可，与周围组织无粘连，无压痛，右侧附件压痛。

鉴别诊断

1.子宫腺肌病：主要表现为经量增多、经期延长，部分患者还可能出现月经前后点滴出血，严重的患者可以出现贫血。并出现进行性加重的痛经。本例患者患者胆囊切除术后，1个月前无明显诱因出现下腹持续性钝痛，并出现尿频、尿急，无尿痛、尿血，阴道B超检查可以鉴别。 

2.子宫内膜癌：主要表现为不规则阴道出血，常为少量至中等量的出血。部分患者出现阴道排液，为稀薄的白色分泌物或少量血性白带。本例患者患者胆囊切除术后，1个月前无明显诱因出现下腹持续性钝痛，并出现尿频、尿急，无尿痛、尿血，宫腔镜检查可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无消化器官肿瘤迹象，妇科检查示右侧卵巢囊肿，子宫肌瘤，转入妇科，于全麻下行子宫次全切除术，右侧卵巢囊肿切除术，术后预防革兰氏阴性菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次。术后恢复良好，肿瘤标志物下降，好转出院，嘱1月后复查。

诊断结果

1.胆切除术后2.子宫体肌壁间平滑肌瘤，子宫肌腺病，基底层子宫内膜，右侧卵巢巧克力囊肿。

自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。