主诉

男性,47岁,无业人员
外伤后右肩肿痛畸形7小时。

现病史

该患者于7小时前上班骑车滑倒，伤及右肩关节，导致肿痛，畸形，活动受限，曾就诊于当地医院，拍片后诊断为右锁骨骨折，未予任何处置，急来我院，经门诊检查并阅片后诊断为右锁骨粉碎性骨折，并以右锁骨粉碎性骨折收入院，现症：右肩关节肿痛，活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

双下肢静脉曲张病史4年，未经系统治疗。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.7℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
T:36.7℃，P:87次/分，R:18次/分，BP:130/85mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率87次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右肩软组织肿胀，畸形，压痛（+），可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常。

辅助检查

自带右肩X线片示右锁骨骨折，断端重叠移位，可见游离骨块。

初步诊断

右锁骨粉碎性骨折

诊断依据

外伤后右肩肿痛畸形7小时，右肩软组织肿胀，畸形，压痛（+），可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常，自带右肩X线片示右锁骨骨折，断端重叠移位，可见游离骨块。

鉴别诊断

骨折应予软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等），无手术禁忌，结合右肩X线片示右锁骨粉碎性骨折，选择采取手术治疗。于入院当天在臂丛神经阻滞麻醉下行右锁骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定术治疗，术中见骨折断端分离移位，游离骨块，给予手位复位，以钢丝及肽质锁定钢板固定，于骨缺损处植入人工骨，手术顺利。术后右肩制动，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入克林霉素1.20g静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2支静点。切口定期给予碘伏换药。治疗2周后切口愈合良好，病情稳定，右肩活动受限，右手及肘关节活动正常，拆线后予以出院。三个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右锁骨粉碎性骨折

自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。