主诉

女性,54岁,无
右腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。

现病史

患者于1小时前，不慎摔倒，右手先着地，当即右腕部肿痛畸形伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折，移位明显。急诊以右桡骨远端骨折伴右尺骨茎突骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一女，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右腕部肿胀，呈枪银叉样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，右腕关节屈伸及旋转活动障碍，右手指感觉运动可。

辅助检查

X线片示：右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折，移位明显。

初步诊断

右Colles骨折

诊断依据

1.病史：右腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。 

2.查体：右腕部肿胀，呈枪银叉样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，右腕关节屈伸及旋转活动障碍，右手指感觉运动可。 

3.影像学检查：X线片示：右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折，移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT）急诊局麻下行右Colles骨折手法复位石膏托外固定，复位简要过程：常规消毒使用1%盐酸利多卡因10毫升于骨折血肿处进行局部麻醉，患者疼痛缓解后，助手用双手把持住固定患者前臂近端，术者用双手分别牵拉患者拇指及其余4指进行对抗牵引，牵开骨折后掌屈尺偏腕关节，按压桡骨骨折远端使其复位，石膏托掌屈尺偏位固定，复位后复查X线片示：桡骨远端骨折对位对线良好。术后给予局部冷疗以促进肿胀消退（复位后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，指导患者行手指屈伸功能锻炼，患者1周后治愈出院。嘱其2周时复查X线片，如石膏托松动及时就诊更换，石膏托外固定5-6周，拆除石膏托行腕关节功能锻炼。

诊断结果

右Colles骨折

Colles骨折是腕关节常见的一种骨折类型，多好发于中老年患者，为背伸型骨折，骨折远端向背侧桡侧移位。对于colles骨折采取手法复位外固定治疗可以避免患者手术痛苦、减轻患者经济负担。 手法复位技巧：局部麻醉，可以采取血肿阻滞麻醉，可以减轻患者疼痛；放松相应的肌肉使得复位更加容易。血肿阻滞的方法：可以采用利多卡因5-10ml；方向可以从背侧近端向远端；一般在骨折近端1-2cm，斜45度向远端扎；会感觉到从骨到对应的骨折断端的落空感；皮肤皮下逐层进针，回抽到深色血液的时候就可以缓慢打入麻药了，这就扎入骨折断端血肿区域。手法复位前先将石膏准备好，长度为远端到达掌指关节、近端到达前臂中上1/3处。手法复位过程：先进行纵向牵引，逐渐牵开后，用双手拇指，按压桡骨远端骨块。用手触摸骨折断端：这个时候有时会出现背侧骨皮质坎顿的情况，这个时候需要再斜向上牵引一下，然后用拇指以断端为中心进行一个掌屈。满意的话可以进行石膏的固定，一般可以采取背侧石膏托掌屈尺偏位固定。石膏塑性时候需要进行塑性：适当的掌倾、尺偏，不要太过；注意前臂不要旋前或者旋后，保持中立。术后复查X线片查看复位情况，嘱患者定期复查（1周、2周、4周、6周）如石膏托出现松动应及时更换，术后给予消肿止痛对症治疗，指导患者早期行手指屈伸功能锻炼，6周左右拆除石膏托后指导患者行腕关节功能锻炼。