主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2020-12-29我院门诊鼻内镜：慢性鼻窦炎、双侧鼻腔新生物：息肉？其他。2020-12-28我们诊新型冠状病毒核酸检测（-）。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年男性，病程长，既往有多长手术病史。 

2.患者以双侧鼻阻、流脓涕8年余入院， 

3.查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,左侧中鼻道可见荔枝样息肉新生物生长。右侧中鼻道呈术后改变，右侧鼻腔可见大量脓性分泌物及荔枝样息肉组织生长，并掉入后鼻孔，堵塞鼻腔。双侧鼻腔粘膜肿胀，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，左侧鼻底部形成棘突。双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.5,VOS 0.6。 

4.辅查：辅查:2020-12-29我院门诊鼻内镜：慢性鼻窦炎、双侧鼻腔新生物：息肉？其他。2020-12-28我们诊新型冠状病毒核酸检测（-）。

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善术前常规准备，行鼻腔新生物取活检提示：慢性炎。完善副鼻窦CT等检查，评估病变范围。术前常规给予抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿等对症治疗，配合鼻腔冲洗。综合评估过后，决定再次全麻手术治疗。 于全麻下行经鼻内窥镜行双侧上颌窦、筛窦、额窦、右侧蝶窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中鼻甲部分切除+双侧下鼻甲成形术。 术中所见：鼻中隔稍向左侧偏曲，左侧鼻底部形成棘突。左侧中鼻甲粘膜水肿、息肉样变，左侧中鼻道可见大量息肉组织生长，左侧上颌窦窦口堵塞，窦腔内可见大量粘稠脓性分泌物。左侧筛窦内骨质增生、炎性变硬，左侧筛窦内大量息肉组织生长。左侧额窦窦口被息肉组织堵塞。右侧中鼻甲水肿、息肉样变，右侧中鼻道呈术后改变，右侧鼻腔可见大量脓性分泌物及荔枝样息肉组织生长，并掉入后鼻孔，堵塞鼻腔。右侧上颌窦窦口被息肉组织堵塞，上颌窦内见大量粘稠脓性分泌物。右侧筛窦骨质增生、炎性变硬，右侧后组筛窦未开放，筛窦内见大量息肉及脓性分泌物。右侧额窦窦口被息肉组织堵塞。右侧鼻腔嗅裂区可见大量水肿息肉组织生长。双侧下鼻甲稍大，鼻咽部未见明显异常。  

手术过程： 

1.口插管静脉符合全麻，常规消毒铺巾。

2.肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。 

3.先行左侧手术。动力系统切除左侧中鼻道息肉病变组织，开放左侧膜闭上颌窦，吸尽左侧上颌窦窦腔分泌物，修饰并扩大上颌窦窦口。开筛钳及动力系统联合使用切除左侧筛窦息肉病变组织，逐层开放左侧前后组筛窦，筛窦内骨质增生、炎性变硬。开放额窦，切除所有病变组织。创面炎症重，术中出血较剧烈。

4.再行右侧手术。动力系统切除右侧鼻腔息肉病变组织，探查见息肉来源于右侧中鼻道及嗅裂区。切除右侧中鼻道息肉病变组织，再次探查并开放膜闭的右侧上颌窦窦口，修饰并扩大右侧上颌窦窦口，吸尽右侧上颌窦内脓性分泌物。开筛钳配合动力系统逐层开放右侧前后组筛窦，切除筛窦内息肉样病变组织，筛窦内骨质增生、炎性变硬，创面出血较剧烈。切除嗅裂区息肉组织，切除右侧部分上鼻甲，开放右侧蝶窦，蝶窦内见粘稠潴留分泌物。 

5.检查创面无残留，切除部分肥大息肉样变的中鼻甲，带水双极电凝止血。行双侧下鼻甲骨折外移。

6.左右中鼻道区域各填入全降解鼻窦药物支架1个，明胶海绵填塞创面。膨胀止血海绵左2右2，术毕。

7.手术顺利，术中出血约100ml，无并发症发生。 送检标本：鼻腔新生物；术后病理结果提示：鼻腔鼻窦：慢性炎。

诊断结果

慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻喉科临床上常见疾病，此例病人由于之前在外院先后两次手术，目前鼻息肉再次复发，手术难度较大。故而在治疗过程中的经验体会予以分享。 

1.麻醉方式选择：首先选择全麻。因为病人鼻窦长期炎症刺激，骨质变硬，术中局麻多不能耐受。 

2.术中需要彻底切除鼻腔息肉组织，同时需要彻底开放残留的鼻窦气房。尤其是筛窦气房，由于上两次手术均局麻，术中筛窦并未完全开发彻底，残留的气房内大量息肉及潴留的脓性分泌物。由于炎症此次，筛窦气房骨质变硬，术中很难与颅底骨质相鉴别，增加了术中的难度和风险。如果有导航的应用，当然可以更精确，但是目前我科暂时还没有导航设备。 

3.由于鼻息肉多次复发，所以术中使用了最近几年才上市的药物支架。药物支架缓慢释放糖皮质激素，减轻术后创面水肿，减少复发几率。但是目前的支架也是自费项目，过长的之间3000多一个，也是比较贵的。 

4.术后一定告知患者定期返院复查、清理鼻腔，术后常规配合鼻腔糖皮质激素使用3月、大环内酯类抗生素使用3月。