摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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耳内镜下鼓室成形、鼓膜修补一例分享

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2021-08-25 14:22

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】双耳慢性化脓性中耳炎+双耳鼓膜穿孔+双耳听力减退+高血压病2级(高危)

【治疗方案】全麻下行“经耳内镜行右耳鼓室成形+鼓室探查+鼓膜修补+听骨链撼动术”

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行“经耳内镜行右耳鼓室成形+鼓室探查+鼓膜修补+听骨链撼动术”

【病案介绍】

主诉

男性,54岁,农民
双耳反复流脓40+年。

现病史

患者于40+年前无明显诱因,开始出现双耳流脓,常因感冒受凉、污水入耳后症状反复,自觉听力稍下降,无明显耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫,无畏寒、发热、头晕、头痛等不适。自诉成年后发作频率较前减少,起病后病情反复发作,院外局部用药具体不详,上述症状缓解。2020.12.21我院耳内镜提示:双耳鼓膜陈旧性穿孔。现为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

高血压病3年,现口服苯磺酸氨氯地平片,最高血压160/?mmHg,自诉平素血压控制可;否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:145/94mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,左3.0mm  右3.0mm,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。**:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心律74次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线6肋间,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,双耳鼓膜大穿孔,直径约1.5cm,边缘卷曲,中耳腔无明显脓性分泌物积聚,少许肉芽组织增生,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(-)、Weber(=)、双侧Schwabach(-)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020.12.21我院耳内镜提示:双耳鼓膜陈旧性穿孔。

【诊治过程】

初步诊断

1.双耳慢性化脓性中耳炎 2.双耳鼓膜穿孔 3.双耳听力减退 4.高血压病2级(高危)

诊断依据

1.患者中年男性,病程长,病情反复。 

2.因双耳反复流脓40+年入院, 

3.专科检查:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,双耳鼓膜大穿孔,直径约1.5cm,边缘卷曲,中耳腔无明显脓性分泌物积聚,少许肉芽组织增生,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(-)、Weber(=)、双侧Schwabach(-)。 

4.辅助检查:2020.12.21我院耳内镜提示:双耳鼓膜陈旧性穿孔。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别,中耳癌好发于中年以上病人,耳内有血性分泌物及肉芽,伴耳痛,可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物,触之易出血,耳部CT可见骨质破坏,术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院后完善术前常规检查,行颞骨CT检查,评估双侧中耳腔炎症情况,完善电测听,评估术前听力情况。由于CT提示中耳、乳突腔炎症范围不重,故而决定采用耳内镜手术治疗。完善术前准备,于全麻下行“经耳内镜行右耳鼓室成形+鼓室探查+鼓膜修补+听骨链撼动术”。 术中所见:右侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,右耳鼓膜大穿孔,直径约1.5cm,边缘卷曲,中耳腔无明显脓性分泌物积聚,少许肉芽组织增生,听骨链完整、粘连,动度差,咽鼓管通畅。 手术过程:

1.全麻成功后平卧位患耳向上。

2.于耳内窥镜下清除鼓膜穿孔边缘残留上皮,修整出新鲜创缘。

3.于外耳道皮下注射肾水,耳道内自13-6点方向距鼓环5MM环形切开外耳道下、后、上壁皮肤,向前掀起,并掀起纤维鼓环,做鼓耳道皮瓣。

4.显示上中下鼓室和咽鼓管鼓口,探查所见如上述,保留听骨链,生理盐水冲洗术腔,肾水棉球止血。

5.中耳腔置入少许明胶海绵,取带软骨膜的耳屏软骨一块,去除其中一面软骨膜,将此面朝向鼓室,软骨置于锤骨柄外侧和鼓环内,鼓膜残边下,鼓耳道皮瓣复位压迫耳屏软骨膜,带红霉素眼膏明胶海绵粒填压固定。

6.外耳道用带红霉素眼膏明胶海绵填充。

7.用3-0可吸收缝线间断缝合耳屏切口。术毕。局部碘伏消毒,敷料包扎。手术中无并发症发生。术中出血5ml。

诊断结果

1.双耳慢性化脓性中耳炎 2.双耳鼓膜穿孔 3.双耳听力减退 4.高血压病2级(高危)

【分析总结】


慢性化脓性中耳炎的病程时间长,病情反复,大多合并有鼓膜穿孔,而且穿孔不能自行愈合。根据病理及临床表现分为三型:(一)单纯型;(二)骨疡型:(三)胆脂瘤型: 传统的手术方式大多采用乳突根治术,创伤大,时间长,术中面神经损伤的风险较高。 此病例,中耳腔、鼓室及鼓窦内未见明显炎症分泌物及肉芽,鼓采用I型鼓室成形术。创伤更小,手术时间更快,病人外观更隐蔽,没有切口,治愈率高。 修复材料的选择:目前我们采用的是带鼓膜的耳屏软骨,并且将软骨削薄一点,更有利于术后听力提高。 因为术中听小骨完整,故而无需行听骨链重建 术后外耳道明胶海绵需要压迫1个月后再行清理,常规配合滴耳液预防感染。术后双侧避免用力擤鼻,预防感冒、受凉。

病例来源:爱爱医

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马小明 普通内科医师

感谢老师的分享。已学习。

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

马小明 普通内科医师

感谢老师的分享。学习了。

马小明 普通内科医师

已学习。

马小明 普通内科医师

已学习。感谢老师的分享。

马小明 普通内科医师

已学习。

侯富财 耳鼻咽喉头颈科主治医师

他是一个五官科的毛病。

张小花 护理咨询主管护师

已学习此病例

郝安武 五官科主治医师

鼓膜再大的穿孔直径也不可能达到1.5cm吧?

党*********1 快问医生

学习了

x****e 持之以恒LV3

学习了很不错