【病案介绍】
主诉
男性,56岁,自由职业
车祸致伤右手，左侧臀部伴疼痛1小时
现病史
患者1小时前车祸致伤右手，左侧臀部，当即感伤处疼痛，行走受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，检查右手正斜位片示右手第1掌骨近端骨折，骨盆三维CT示：左侧耻骨下支骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：136/82mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，头面部无压痛，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律96次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阳性；右手第1掌骨近端肿胀，压痛，拇指活动受限，双侧桡动脉搏动有力，左髋压痛，活动稍受限，双下肢肌力正常，双侧足背动脉搏动有力，余肢体（-）
辅助检查
右手正斜位片：右手第1掌骨近端骨折。
骨盆三维CT示：左侧耻骨下支骨折。
【诊治过程】
初步诊断
右手第一掌骨近端骨折
左侧耻骨下支骨折
诊断依据
患者为中年男性，有明确的右手以及左侧臀部外伤病史，主诉：车祸致伤右手，左侧臀部伴疼痛1小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阳性；右手第1掌骨近端肿胀，压痛，拇指活动受限，双侧桡动脉搏动有力，左髋压痛，活动稍受限，双下肢肌力正常，双侧足背动脉搏动有力，余肢体（-）结合辅助检查：右手正斜位片：右手第1掌骨近端骨折。骨盆三维CT示：左侧耻骨下支骨折。故右手第一掌骨近端骨折，左侧耻骨下支骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧性骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后予右手支具外固定，复方甘露醇250ml，qd消肿，根据术前右手正斜位x线片看右手第1掌骨近端骨折有明显的成角移位，有手术内固定指征，骨盆三维CT示左侧耻骨下支骨折，骨折端无明显的移位，可以进行卧床休息保守治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸部CT等），术前检查无异常，肿胀好转后于入院后第四天在臂丛麻醉下行右手第1掌骨近端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术中使用五水头孢唑林预防感染，术后予五水头孢唑林2.0预防感染（术后只使用一次）、复方甘露醇250ml，qd消肿、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，术后继续进行右手支具外固定，继续嘱卧床休息，复查右手正斜位片示右手第1掌骨骨折内固定术后，骨折端位置可，内固定在位。2周后患者切口干燥无渗出，拆线，左侧髋部无明显的压痛，病情好转，后予出院。
诊断结果
右手第一掌骨近端骨折，
左侧耻骨下支骨折
【分析总结】
第一掌骨近端骨折也称Rolando骨折，是涉及第一掌骨基底部1cm以内的骨折，一般是拇指的外伤导致，出现拇指基底部的肿胀青紫和活动受限的现象。一般通过手部的正斜位片就可以明确诊断，本例患者就是右手有明确的外伤，拍片后诊断为右手第一掌骨近端的骨折，有一定的移位，需要进行手术内固定治疗，取右手第一掌骨背侧的切口，进入后复位骨折端，一般对右手拇指进行外展掌屈的牵引就可以复位，复位后向使用一枚螺钉对骨折端进行垂直的固定，后使用掌骨近端的小T型钢板和螺钉进行内固定。缝合时需要使用肌肉以及软组织将钢板覆盖，以免肌腱在钢板上摩擦，导致肌腱损伤的现象。术后需要继续使用支具进行外固定2-3周的时间。如果是第一掌骨近端的粉碎性骨折，可以进行闭合复位克氏针固定治疗，使用纵向牵引拇指以及进行必要的屈曲和旋转后复位，使用经皮克氏针进行内固定骨折端，可以将骨折端固定再腕骨或者第二掌骨上。本例患者还伴有左侧的耻骨下支的骨折，骨折端无明显的移位，不需要进行手术治疗，需要卧床休息，可以适当的口服促进骨折愈合的药物治疗，一般需要卧床2个月的时间。
病例来源：爱爱医
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