主诉

男性,37岁,职员
右手环、小指麻木3个月，加重1周。

现病史

患者于3个月前，在无明显诱因的情况下，出现右手环、小指麻木伴右肘部疼痛，未经正规诊治，1周前症状加重，不能正常持筷。逐来我院就诊，门诊查肘关节彩超示：右尺神经鹰嘴处增粗，尺神经卡压。门诊以右肘管综合征为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，主动**，步入病房。表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右手小鱼际、骨间肌及蚓状肌萎缩，右环、小指屈曲畸形（爪型手），右腕关节屈曲肌力减弱，右小指及右环指尺侧部、右手背尺侧部感觉传迟钝，右肘关节尺神经处Tinel征(+)。夹纸试验阳性。

辅助检查

彩超示：右尺神经鹰嘴处增粗，尺神经卡压。 肌电图：右尺神经运动、感觉传递时间延长。

初步诊断

右肘管综合征

诊断依据

1.病史：右手环、小指麻木3个月，加重1周。 

2.查体：右手小鱼际、骨间肌及蚓状肌萎缩，右环、小指屈曲畸形（爪型手），右腕关节屈曲肌力减弱，右小指及右环指尺侧部、右手背尺侧部感觉传迟钝，右肘关节尺神经处Tinel征(+)。夹纸实验阳性。 

3. 彩超示：右尺神经鹰嘴处增粗，尺神经卡压。    

肌电图：右尺神经运动、感觉传递时间延长。

鉴别诊断

1.神经根型颈椎病：C8神经受到压迫产生神经**症状，也可导致手尺侧麻木、乏力，主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。该患存在肘管区异常，故可排除。 

2.腕尺管综合征：腕尺管综合征是由于尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中受到卡压而引起的感觉、运动功能障碍，也可引起手部尺侧的麻木。但肘管综合症压迫的是尺神经主干，尚未分出尺神经手背支，而在腕尺管时手背支已经分出，故腕尺管综合症没有手背尺侧半感觉异常，Tinel征的部位也不同。该患存在手背尺侧部感觉异常，Tinel征位于肘部，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，目前尺神经存在明显卡压症状，手术指征明确，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于臂丛麻醉下行右侧尺神经松解术+右侧尺神经前置术，术后给予酮硌酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，口服甲钴胺片营养神经，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后指导患者行肘关节及手指功能康复锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者出院，嘱其避免剧烈活动，定期复查。（1、3、6月复查）。

诊断结果

右肘管综合征

肘管综合征指尺神经在肘部水平受到卡压、牵拉、摩擦等多种因素作用而致的尺神经功能障碍性疾病，它是临床上最常见的周围神经卡压类疾病之一，其发病率仅次于最常见的腕管综合征。发病原因比较多而且复杂，目前多认为是由各种因素导致尺神经卡压而引起尺神经的慢性缺血缺氧，所以又称其为迟发性尺神经炎；在临床上以手内在肌进行性萎缩无力和手尺侧的麻木为主要表现。肘管综合征的治疗可以分为保守治疗和手术治疗。对于早期、症状较轻者，可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，戴护肘。可口服非甾体类的抗炎药物，缓解因为肘管综合征引起的无菌性炎症以及疼痛的情况，应用神经营养药物促进神经受压的恢复。对于症状严重的晚期患者一般需要手术治疗，最常应用的手术方式有：尺神经原位松解术，肱骨内上髁切除术，尺神经前置术，内窥镜下尺神经松解术。 该患为晚期腕管综合征患者，神经压迫症状明显，已存在肌肉萎缩症状，手术指征明确，手术方式选择右侧尺神经松解术+右侧尺神经前置术。术中见尺神经卡压明显，存在发黄变性，彻底松解尺神经并将其于皮下前置。术后给予消肿止痛，定期换药，营养神经治疗，嘱其可适当活动肘关节及手指活动。