主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，主动**，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左未查，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：左肘部肿胀畸形，左肘关节弹性固定，压痛阳性，可扪及骨擦感，左肘关节活动障碍，左尺桡动脉可触及搏动，左手指感觉运动良好。

辅助检查

X线片及CT示：左尺骨鹰嘴骨折、左尺骨冠状突骨折、左桡骨小头骨折、左肘关节脱位。

初步诊断

诊断依据

1.病史：左肘部肿痛畸形伴不敢活动4小时。 

2.查体：左肘部肿胀畸形，左肘关节弹性固定，压痛阳性，可扪及骨擦感，左肘关节活动障碍，左尺桡动脉可触及搏动，左手指感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片及CT示：左尺骨鹰嘴骨折、左尺骨冠状突骨折、左桡骨小头骨折、左肘关节脱位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。 

3.神经损伤：损伤后会出现支配区域运动感觉障碍，该患手指感觉运动良好，故可暂排除。

诊治经过

诊断结果

肘部恐怖三联征是肘关节严重的骨折脱位，包括桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折和肘关节脱位，这种损伤往往是由于高处坠落伤或严重的车祸伤等高能量损伤所致，以损伤机制复杂、诊治难度大、并发症多、预后效果差为特征。目前，手术是治疗肘关节恐怖三联症效果最好的方式。 手术指征包括：

1.移位的关节内骨折。

2.闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位。

3.闭合复位后在肘关节运动过程中仍遗留不稳。手术治疗的主要目的是恢复肘关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复患者肘关节的正常功能。 该患根据影像学检查及查体手术指征明确，入院后给予消肿止痛对症治疗，待肿胀消退后于全麻下行切开复位左尺骨鹰嘴骨折钢板内固定、左尺骨冠状突骨折螺钉内固定、左桡骨小头骨折切开复位微型钢板内固定手术。术中左上肢止血带打压0.03mpa止血，采取肘外侧联合后侧切口入路，首先显露冠状突骨折，复位后使用螺钉固定，然后复位桡骨小头骨折，于安全区使用微型钢板固定，探查外侧副韧带，见其断裂，给予修补，最后复位尺骨鹰嘴骨折使用锁定钢板固定，被动活动肘关节，内外翻应力试验，显示肘关节稳定，冲洗后逐层缝合，置负压引流，术后给予甘露醇125毫升日2次预防骨筋膜室综合症，给予口服吲哚美辛预防骨化性肌炎，石膏托外固定2周，拆除外固定后指导患者行肘关节屈伸功能锻炼。术后前6周在前臂旋前位行屈伸锻炼，在屈肘90°位做前臂主动旋转运动练习。术后8周时可以指导患者无限制屈伸运动及力量锻炼。康复过程中需配合物理治疗以减轻肿胀疼痛症状。