主诉

男性,45岁,职工
发现夜间睡觉打鼾、呼吸暂停2月余

现病史

患者叙述，于2月前患者家属发现患者夜间睡觉打鼾，并出现夜间呼吸暂停，持续约10余秒没有呼吸。伴晨起口干，无夜间憋醒，无白天嗜睡，无头昏及记忆力减退，偶感鼻阻。起病后病情持续性发作，一直未予以重视，自诉打鼾症状逐渐没有缓解。患者曾到外院行睡觉监测检查提示：符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征—重度；夜间睡眠低氧血症—重度。电子喉镜：鼻炎；慢性咽喉炎；喉室新生物：性质？右侧室带新生物：囊肿？其他？今为进一步诊治遂来我院就诊，在门诊拟诊断为“咽狭窄”收入院。患者精神状态一般，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：118/78mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律78次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期级别杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲稍肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体II度肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽腔前后、左右径明显狭窄，咽后壁无滤泡，无充血。舌体肥厚，会厌活动居中，梨状窝无积液。余咽喉情况不能满意窥及。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020-11-2外院睡觉监测检查提示：符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征—重度；夜间睡眠低氧血症—重度。电子喉镜：鼻炎；慢性咽喉炎；喉室新生物：性质？右侧室带新生物：囊肿？其他？ 

2020-11-27我院门诊电子喉镜：咽腔狭窄、杓间区新生物：肉芽组织？其他，喉咽反流。

2020-12-11我院门诊内镜检查：咽狭窄、鼻中隔偏曲、鼾症。

初步诊断

1.咽狭窄 2.扁桃体肥大 3.睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度） 4.鼻中隔偏曲

诊断依据

患者因“发现夜间睡觉打鼾、呼吸暂停2月余”入院， 查体：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体II度肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽腔前后、左右径明显狭窄，咽后壁无滤泡，无充血。舌体肥厚，会厌活动居中，梨状窝无积液。余咽喉情况不能满意窥及。 

辅查：

2020-11-2外院睡觉监测检查提示：符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征—重度；夜间睡眠低氧血症—重度。电子喉镜：鼻炎；慢性咽喉炎；喉室新生物：性质？右侧室带新生物：囊肿？其他？

2020-11-27我院门诊电子喉镜：咽腔狭窄、杓间区新生物：肉芽组织？其他，喉咽反流。

2020-12-11我院门诊内镜检查：咽狭窄、鼻中隔偏曲、鼾症。

鉴别诊断

本病当与"中枢性睡眠呼吸暂停综合征"相鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者有不同程度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗塞等，此患者查体见双侧扁桃体Ⅱ度大，咽腔前后径左右径缩小，舌体肥厚，会厌活动居中，梨状窝无积液，余室带、喉室、声带不能满意窥及，根据完善多导睡眠监测能够鉴别。

诊治经过

入院后完善术前准备，于全麻下行“双侧扁桃体切除+腭咽成形+悬雍垂缩短术+支撑喉镜下杓间区新生物切除送病检术”。 术中所见：软腭、悬雍垂松弛，咽腭弓下垂，双侧扁桃体Ⅱ度大，慢性充血，与四周组织粘连甚紧，包膜完整，咽腔前后、左右径缩小，杓间区见疑似肉芽样新生物生长。 

手术过程：

1.全麻成功后常规消毒铺巾；

2.置入支撑喉镜行杓间区新生物切除送病检；

3.开口器充分暴露术野，于两侧腭垂根部及中线外上1.5cm处低温等离子定点；

4.先做左侧，于定点处向外下腭舌弓及内下腭垂根部和腭咽弓方向切开黏膜，分离腭帆间隙脂肪组织结缔组织，显露腭扁桃体上极，分离并提起腭扁桃体上极后，沿腭扁桃体被膜外分离腭扁桃体，直至腭扁桃体下极，切除腭帆间隙脂肪组织及腭扁桃体，创面彻底止血，

5.同法切除对侧腭帆间隙脂肪组织及腭扁桃体，创面彻底止血；

6.提起腭垂，于其根部斜向外上剪开腭咽弓，同法剪开对侧腭咽弓；

7.将腭咽弓向外上牵引，紧张咽侧壁，于黏膜下拉拢缝合腭咽肌、腭舌肌数针，同法缝合对侧腭咽肌和腭舌肌；

8.对位缝合两侧腭舌弓黏膜，对位缝合软腭游离缘。

9.再次检查无活动出血及渗血，手术结束。

10.术中无意外发生。

诊断结果

1.咽狭窄 2.扁桃体肥大 3.睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度） 4.鼻中隔偏曲

睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微醒觉; 睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。 鼾症的危害在于夜间呼吸暂停、缺氧，会诱发高血压、糖尿病、心律失常、冠心病等疾病，严重的情况下还会诱发心源性猝死。 此病人行睡眠监测提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，有明确手术指针，完善术前准备，行了“双侧扁桃体切除+腭咽成形+悬雍垂缩短术”。此病人治疗过程中的体会以及需要注意的事项有： 1.术前对阻塞平面的评估很重要，临床上通过鼻咽部三维CT，以及电子喉镜等检查，可以协助评估阻塞平面。制定个体化的治疗方案。此病人的阻塞平面主要位于软腭平面，是腭咽成形术的有效手术指针。也有病人是由于小下颌畸形等原因导致，则需要行下颌骨前移手术。 2.术后创面迟发性出血的预防。扁桃体及鼾症术后出血，每年都会遇到。术后一定交代病人流质饮食半月，避免用力咳嗽等。保持大小便通畅。 3.术后病人常规需要减肥，控制体重。监控血压、血糖情况。