主诉

女性,48岁,农民
鼻阻、流脓涕半月。

现病史

患者于半月前无明显诱因，逐渐出现鼻阻不适,鼻阻以右侧为重，呈间歇性。伴有流脓涕，偶有倒吸脓涕，自觉嗅觉丧失、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，上述症状未缓解，发病后未就医。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎伴鼻息肉形成”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食一般，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往有“糖尿病”病史1年，平稳未规范口服降糖药治疗，具体血糖监控情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.1℃，P：107次/分，R：20次/分，BP：131/67mmHg
T:37.1℃，P:107次/分，R:20次/分，BP:131/67mmHg。发育正常，营养不良，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律107次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔可见荔枝样新生物生长，堵塞致右侧前鼻孔。右侧鼻腔内结构不清。左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，左侧下鼻甲无充血，肥大，左侧中鼻甲慢性充血，肥大，左侧中鼻道可见水肿**肉生长，左侧嗅裂区可见水肿息肉生长。鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

入院后行鼻内镜检查：右侧鼻腔鼻窦新生物。慢性鼻窦炎伴鼻息肉。完善副鼻窦CT检查：副鼻窦慢性炎症、筛窦骨质吸收。双侧下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。右侧鼻腔异常信号，息肉可能。

初步诊断

1.右侧鼻腔新生物：性质待查 2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 3.2型糖尿病

诊断依据

患者以“鼻阻、流脓涕半月”入院， 查体见： 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔可见荔枝样新生物生长，堵塞致右侧前鼻孔。右侧鼻腔内结构不清。左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，左侧下鼻甲无充血，肥大，左侧中鼻甲慢性充血，肥大，左侧中鼻道可见水肿**肉生长，左侧嗅裂区可见水肿息肉生长。鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。 辅查：入院后行鼻内镜检查：右侧鼻腔鼻窦新生物。慢性鼻窦炎伴鼻息肉。完善副鼻窦CT检查：副鼻窦慢性炎症、筛窦骨质吸收。双侧下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。右侧鼻腔异常信号，息肉可能。入院后取右侧鼻腔新生物病理：（右鼻）慢性炎。

鉴别诊断

1.与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。 

2.与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。鼻腔鼻窦恶性肿瘤主要症状也包括脓涕，鼻塞等，但是同时尚有涕中带血，面部肿痛、麻木等症状，需要行病理活检才能明确。

诊治经过

入院后给予积极抗炎、糖皮质激素消肿等对症治疗。请内分泌科会诊，胰岛素控制血糖。于全麻下行“经鼻内窥镜行双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦开放+双侧鼻息肉切除+鼻中隔黏膜下软骨部分切除+鼻中隔矫正+双侧中下鼻甲部分切除术”。 术中所见：鼻中隔高位右偏曲，压迫右中甲。右侧鼻腔可见大量息肉样新生物生长，堵塞右侧鼻腔，探查见息肉组织来源于右侧中鼻道。双侧中下鼻甲肥大，表面黏膜息肉样变。双侧钩突肥大息肉样变，双侧筛泡肥大，骨折呈慢性炎症改变，骨质硬，出血多。双侧嗅裂区可见息肉组织生长。双侧上颌窦口、额窦口封闭，上颌窦内可见大量脓性分泌物。双侧筛窦窦腔内可见大量息肉组织生长。鼻咽部未见明显异常。  

手术过程：

1.口插管静脉复合全麻，常规消毒铺巾。

2.肾上腺素生理盐水棉片双侧鼻腔粘膜收缩。

3.鼻中隔左侧面常规粘膜切口，切开粘膜，粘软骨膜，软骨膜下分离鼻中隔左侧粘膜，软筛缝处切开软骨，软骨膜下分离对侧粘膜，切除偏曲软骨及骨，恢复粘膜平直，检查鼻中隔无穿孔。

4.先做右侧，切除右侧鼻腔息肉组织，切除右侧肥大钩突，开放右侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，鼻腔鼻窦骨质呈慢性炎症改变，质地硬，出血多。清除所有病变组织。切除嗅裂区息肉组织，将右侧息肉样中下鼻甲部分切除。

5.同法开放左侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，清除所有病变组织，带水双极电凝止血。

6.填入明胶海绵于双侧中鼻道、嗅裂区，膨胀止血海绵左2右2于双侧鼻腔，术毕。

7.手术顺利，术中出血约100ml，无并发症发生。 术后常规抗炎、止血及对症治疗。双侧鼻腔填塞海绵3日取出。 术后病检结果：（右侧鼻腔）慢性炎。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.鼻中隔偏曲 3.双侧中下鼻甲肥大 4.2型糖尿病