主诉

男性,55岁,农民
喉癌术后1+年余，气管切开口未闭4月。

现病史

患者于1+年前因喉鳞状细胞癌（声门上型）（T2NxM0）在我科全麻下行“声门上水平喉部分切除+双侧颈部选择性淋巴结清扫+喉功能重建+舌根部分切除术”。手术顺利，术后患者伤口恢复情况尚可。术后病检：（喉肿瘤）中-低分化鳞状细胞癌，未见神经、脉管浸润。“左侧颈部LN”0/13、“右侧颈部LN”0/15未见癌转移。“喉前LN”送检物为纤维、脂肪组织，未见癌累及。“右侧舌根”未见癌累及。“舌根肿物”送检物为增生淋巴组织，未见癌累及。病理号：194799。术后患者前往眉山市肿瘤医院进行放疗治疗。具体情况不详。此后患者逐渐加强吞咽功能锻炼，目前胃管已拔出，经口进食稍感呛咳不适。气管导管于4月前拔出，经口呼吸未诉呼吸不畅。拔出气管导管后，气管切开口不能自愈。患者先后2次于我科门诊于局麻下行“气管切开口缝合术”，但因为气管切开口有痰液溢出，气切口有缩小，仍不能愈合。今患者为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“1、喉鳞状细胞癌术后2、气管切开瘘”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食一般，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：138/84mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律76次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌已切除，喉腔呈术后改变。颈部：颈部可见陈旧性手术瘢痕。颈前正中可见一约0.5cm瘘口，瘘口周围皮肤少许红肿。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

初步诊断

1.气管切开瘘 2.喉鳞状细胞癌术后

诊断依据

1.患者因“喉癌术后1+年余，气管切开口未闭4月”入院；

2.查体：颈部：颈部可见陈旧性手术瘢痕。颈前正中可见一约0.5cm瘘口，瘘口周围皮肤少许红肿。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。3.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断

本病需要与喉癌术后气管切开口肿瘤复发相鉴别，喉癌术后气管切开口复发一般表现为菜花状新生物生长，创面质地脆、容易出血。严重情况甚至会引起气管堵塞，呼吸困难。电子喉镜检查能够发现声门下新生物生长，突入气管。CT检查能够发现气管切开区域新生物。通过新生物活检能够明确病理性质。

诊治经过

入院后完善术前常规检查，因为患者有放疗病史，且已经在局麻下行了2次气管瘘的缝合治疗，均未能愈合，故而拟采用全麻下再次修复手术。于全麻下行|“气管瘘切除+带蒂胸锁乳突肌瓣修补+任意皮瓣成形术”。 术中所见：颈部可见陈旧性手术瘢痕。颈前正中可见一约0.5cm瘘口，瘘口周围皮肤少许红肿。术中沿瘘口周围0.5cm切除周围瘢痕组织，直至气管前壁，梭形切除部分气管前壁瘢痕组织。转右侧带蒂胸锁乳突肌瓣修复气管前壁，间断缝合。转右侧锁骨上颈阔肌皮瓣覆盖于颈前皮肤，创面逐层间断缝合。 手术过程：

1.患者送入手术室后，口插管静脉符合全麻。

2.全麻后垫肩，常规消毒铺巾。

3.沿瘘口周围0.5cm切除周围瘢痕组织，直至气管前壁，梭形切除部分气管前壁瘢痕组织。

4.转右侧带蒂胸锁乳突肌瓣修复气管前壁，间断缝合。转右侧锁骨上颈阔肌皮瓣覆盖于颈前皮肤，创面逐层间断缝合。

5.创面无出血，术毕。 术后病理结果提示：（气管）送检组织纤维组织增生，伴慢性炎改变，灶区可疑瘘管形成。

诊断结果

1.气管切开瘘 2.喉鳞状细胞癌术后

喉癌患者术后一般都需要行预防性气管切开，术后需要放疗的病人，一般在放疗结束后3月左右试行气管堵管，拔管。 此患者，因为行水平喉切除，术后饮食长期呛咳，长期带胃管及气管导管，时间将近1年，术后经过锻炼，没有呛咳症状后拔出胃管及气管导管。由于患者同时做了放疗，所以气管切开口处血供较差，已经形成瘘管，不能自行愈合。在门诊局麻下缝合2次，均未能愈合，故而选择全麻手术。 手术当中切除了瘘管组织及周围的瘢痕组织，制造了新鲜的创面。转了胸锁乳突肌的锁骨头部分肌肉组织填补气管前壁的缺损空间。然后转了锁骨上方颈阔肌皮瓣覆盖原先的瘘口位置。 术后经过加压包扎，患者创面生长愈合良好，未在漏气、漏液。愈合出院。