主诉

男性,34岁,职员
右小腿肿痛畸形伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，不慎摔倒，当即右小腿出现肿痛畸形伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：右胫骨下段粉碎性骨折、右腓骨颈骨折，移位。急诊以右胫腓骨骨折为诊断收入院。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，育有一女，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右小腿肿胀畸形，胫骨下段及腓骨小头处压痛阳性，可扪及骨擦感，右膝、踝关节屈伸活动受限，右足背动脉搏动可，足趾感觉运动可。

辅助检查

X线片示：右胫骨下段粉碎性骨折、右腓骨颈骨折，移位。

初步诊断

右胫骨远端粉碎性骨折 右腓骨颈粉碎性骨折

诊断依据

1.病史：右小腿肿痛畸形伴不敢活动3小时。 

2.查体：右小腿肿胀畸形，胫骨下段及腓骨小头处压痛阳性，可扪及骨擦感，右膝、踝关节屈伸活动受限，右足背动脉搏动可，足趾感觉运动可。 

3.影像学检查：X线片示：右胫骨下段粉碎性骨折、右腓骨颈骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。 

3.神经血管损伤：患肢不能触及动脉搏动，感觉异常。患者查体可触及足背动脉搏动，感觉存在，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查，给予骨折夹板外固定，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查回报无手术禁忌，入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行右胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术，术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后给予甘露醇125毫升日2次静点预防骨筋膜室综合症发生，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。患者恢复良好治愈出院。

诊断结果

右胫骨远端粉碎性骨折, 右腓骨颈粉碎性骨折

胫腓骨骨折多为高能量损伤导致（车祸、高处坠落等）。胫骨下段螺旋型骨折通常会合并腓骨颈骨折，查体过程中一定要注意腓骨小头处是否存在肿胀疼痛，以免出现漏诊。对于不稳定型胫腓骨骨折的治疗，需采取手术治疗，手术方式主要有两大类：钢板或者髓内钉固定。对于胫腓骨骨折目前多采取闭合复位髓内钉固定，其优点是对骨折部位软组织干扰小、创伤小，不破坏骨折部位血运，预后恢复快，手术成功率及骨折愈合率高。 该病例为右胫骨远端螺旋型骨折合并右腓骨颈骨折，胫骨骨折为不稳定型骨折，骨折部位位于胫骨下1/3，如果采取钢板固定，需要广泛切开创伤较大并且容易破坏骨折部位血运，故选择C型臂下闭合复位髓内钉内固定术，由于腓骨对于下肢负重及下肢力线无明显影响，故术中未对腓骨颈骨折进行处理。术后注意观察患肢血运感觉变化，给予脱水治疗预防骨筋膜室综合症发生，同时还需要预防下肢深静脉血栓的发生，术后早期鼓励患者功能锻炼以恢复肢体功能。