主诉

男性,47岁,工人
左足跟肿痛伴不敢活动4小时。

现病史

患者于4小时前，不慎从高处坠下，当即左足跟肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片及CT示：左跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷，移位明显。急诊以左跟骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟，每日20支，20年，偶有饮酒

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左足跟肿胀淤血，足弓变浅，压痛及叩击痛阳性，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片及CT示：左跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷，移位明显。

初步诊断

左跟骨粉碎性骨折（Sanders III 型）

诊断依据

1.病史：左足跟肿痛伴不敢活动4小时。 

2.查体：左足跟肿胀淤血，足弓变浅，压痛及叩击痛阳性，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片及CT示：左跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷，移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，给予下肢支具外固定，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图）给予局部冷疗以促进肿胀消退，给予甘露醇125ml日2次静点以消除水肿，入院后第2天出现张力性水泡，抽出液体保护创面，各项检查结果回报均无明显异常，诊断明确，患者入院2周后肿胀减轻，创面结痂，皮肤出现皱褶于椎管内麻醉下行左跟骨骨折切开复位植骨钢板内固定术。术后负压引流（48小时无明显血性液体流出后拔管），定期换药，局部冷疗（术后48小时），给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点抗感染治疗（5天），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，术后17天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院。嘱其8周内勿负重行走，12周内勿完全负重行走。

诊断结果

左跟骨粉碎性骨折（Sanders III 型）

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折约占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折。对于跟骨骨折的治疗要求解剖复位，恢复跟骨的整体外形；恢复距下关节的平整和三个关节面之间的正常解剖关系;恢复 Gissane角、 Bohler 角、Pries 角、后足的负重轴线，纠正内翻畸形。 本病例根据影像学检查所示跟骨后关节面塌陷，跟骨高度降低，分型为Sanders III型，如果选择跗骨窦切口入路很难完全暴露骨折部位，术中难以复位固定，故手术采取足外侧扩大L型切口入路，此入路视野显示清晰，可以完全暴露跟骨外侧壁，术中掀开碎裂的跟骨外侧壁，见跟骨后关节面塌陷入跟骨体内，撬拨复位后，见骨缺损严重（如骨缺损不多不影响固定可不必植骨）后关节面缺乏支撑难以固定，故取自体髂骨进行结构性植骨（取双皮质髂骨块3*1*1厘米植入骨缺损处支撑塌陷的后关节面）余缺损部分填充人工骨，使用跟骨锁定钢板固定，冲洗后放置负压引流，关闭切口。术后早期指导患者行踝关节功能锻炼，术后8周内勿负重行走，12周内勿完全负重。