主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

腹股沟B超示：左侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声，疝内容物为肠管，疝口宽约0,5cm，疝囊大小3.5*1.3cm，疝内容物检查过程中可还纳。提示：左侧腹股沟疝。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性病程； 

2.患者诉5年前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿物，约鹌鹑蛋大小，质软，伴持续性钝痛，向左侧腹股沟区放射，用手还纳入腹腔，约半小时后疼痛消失，发病后曾于当地诊断为“腹股沟直疝”，于当地手术治疗。6个月前肿物复又出现，进行性增大至鸡蛋大小； 

3.左侧腹股沟区可见一长约6cm切口瘢痕，可见一3.0cm*5.0cm肿物，未降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感； 

4.腹股沟B超示：左侧腹股沟疝。

鉴别诊断

1.腹股沟淋巴结肿大：多发生于脚癣或者下肢外伤患者，表现腹股沟区肿物，不能还纳入腹，抗菌药物治疗有效。本例患者发现左侧腹股沟直疝复发，肿物质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超明确诊断可以鉴别。 

2.腹股沟斜疝：主要表现为左侧腹股沟区肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感。本例患者发现左侧腹股沟直疝复发，肿物突出后压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者老年男性，慢性病程；5年前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿物，发病后于当地手术治疗，6个月前肿物复又出现，进行性增大至鸡蛋大小；查体：左侧腹股沟区可见一3.0cm*5.0cm肿物，压迫内环，增加腹压，肿物再次出现；腹股沟B超示：左侧腹股沟疝，诊断明确。 

2.手术方式：腹股沟直疝，属于普通外科常见病，多发病，疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区（外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带）直接突出，不经过内环，不进入阴囊。治疗主要选择手术治疗，行疝囊高位结扎，疝修补。疝修补方法较多，包括传统的Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，以及经腹腔镜疝修补术等方法。但不论哪种治疗方法，都有复发的可能性。 

3.根据本例总结如下：腹股沟复发直疝，传统修补方法，缝合张力大，术后疼痛较重，手术部位有牵扯感。苏迪氏法修补，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝，优点是既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，术后复发率低于其他传统修补方法。术中难点在于，如果患者过度肥胖，给切开和修补会带来困难，需要避免临近血管损伤。人工高分子修补材料，具有术后疼痛轻，恢复快，复发率低的优点，但是费用昂贵，极少数患者可能出现排斥反应。近年来经腹腔镜疝修补术，创伤小，恢复快，复发率低，正逐渐被普外科医生和患者接受。本例患者复发直疝，苏迪氏法修补，术中解剖层次不清，需要仔细分离，避免损伤睾丸动脉及髂腹下神经和髂腹股沟神经，以免造成术后再次复发，以及出现其他并发症。