摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胫骨Pilon骨折手术入路选择和处理

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-30 11:30

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病例摘要

【基本信息】女,42岁,工人

【发病原因】不慎从高处坠落

【临床诊断】右胫骨Pilon骨折 C2型

【治疗方案】椎管内麻醉下行右胫骨pilon 骨折切开复位钢板螺钉内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】椎管内麻醉下行右胫骨pilon 骨折切开复位钢板螺钉内固定术

【病案介绍】

主诉

女性,42岁,工人
右踝部肿痛畸形伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前,不慎从高处坠落,当即右踝部肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄X线片示:右胫骨下段粉碎性骨折,移位。急诊以“右胫骨下段骨折”为诊断收入院治疗。患者伤后无意识不清,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹bu疼痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况一般,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

生于四川省,适龄结婚,育有1子。

查体

T:36.8℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
T:36.8℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg。

一般情况: 发育正常,营养中等,被动**,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律92次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左侧未查,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科检查:右踝部肿胀畸形明显,压痛阳性,可扪及骨擦感,右踝关节活动受限,可触及右足背动脉搏动,右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片及CT示:右胫骨下段粉碎性骨折,移位。

【诊治过程】

初步诊断

右胫骨Pilon骨折 C2型

诊断依据

1.病史:右踝部肿痛畸形伴不敢活动3小时。 

2.查体:右踝部肿胀畸形明显,压痛阳性,可扪及骨擦感,右踝关节活动受限,可触及右足背动脉搏动,右足趾感觉运动良好。 3.影像学检查:

鉴别诊断

1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查,局麻下行右跟骨骨牵引治疗,给予甘露醇125ml静点以消肿预防骨筋膜室综合症发生,局部冷敷,给予氟比洛芬酯静点以镇痛,各项检查回报无手术禁忌,待肿胀减轻后于入院后第14天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点以预防感染,于椎管内麻醉下行右胫骨pilon 骨折切开复位钢板螺钉内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,给予甘露醇125ml日2次静点5天以消除水肿,术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,复查X线片:右胫骨pilon骨折术后,关节面平整,对位对线良好。术后早期指导患者主动行股四头肌功能锻炼及踝关节屈伸功能锻炼,定期换药,术后21天拆线见切口1/甲愈合。患者恢复良好,给予出院。

诊断结果

右胫骨Pilon骨折 C2型

【分析总结】


股骨颈骨折占髋部骨折的53%,是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤,由于血供较为脆弱,骨折不愈合及骨坏死发生率较高,对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议,在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术,65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种,在临床上常采用Garden分型,此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定,常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS(动力髋钢板)、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定,如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换,可以早期负重活动恢复正常生活,有助于减少术后并发症,延长寿命。年龄大、负重较少,身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术,以提高生活质量,延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折,高龄(90岁)同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症,为高风险患者,手术风险大,经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后,手术方式确定选择人工股骨头置换,此种手术方式可以有效降低手术风险,减少术中及术后并发症的发生概率,尽早恢复患者功能,延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生,术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。

病例来源:爱爱医

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