摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例髋关节置换手术术中股骨小粗隆劈裂的处理和分析

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-08-30 14:14

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右侧股骨头无菌性坏死+右侧髋关节脱位

【治疗方案】全身麻醉下行右侧全髋关节置换术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全身麻醉下行右侧全髋关节置换术

【病案介绍】

主诉

男性,62岁,农民
右髋疼痛伴行走困难40余年

现病史

患者40余年前无明显诱因下出现右髋关节疼痛,无明确外伤史,无慢性咳嗽、咳痰史,无发热、盗汗史,无尿痛、血尿史,无消瘦史。渐进加重,出现行走困难,右下肢跛行,难以忍受,我院就诊,骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位,建议必要时进一步检查。",门诊拟"右股骨头无菌性坏死,右髋关节脱位"收住入院。发病以来,精神、食欲良好,大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有腹股沟疝手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:122/69mmHg
T:36.6℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:122/69mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,无病容,表情自如,自主**,右下肢跛行,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,  移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如,右髋关节屈曲挛缩畸形,弹性固定,右髋无法活动,有轻度扣痛,右下肢短缩,较健侧缩短约5cm,右膝关节活动稍受限,右下肢感觉及末梢循环正常,足踝肌力可,足背动脉搏动可及,余肢体肌力感觉正常。

辅助检查

骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位。

【诊治过程】

初步诊断

1.右侧股骨头无菌性坏死 2.右侧髋关节脱位

诊断依据

患者为老年男性,主诉为:右髋疼痛伴行走困难40余年,专科检查:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如,右髋关节屈曲挛缩畸形,弹性固定,右髋无法活动,有轻度扣痛,右下肢短缩,较健侧缩短约5cm,右膝关节活动稍受限,右下肢感觉及末梢循环正常,足踝肌力可,足背动脉搏动可及,余肢体肌力感觉正常。结合辅助检查:骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位。故1.右侧股骨头无菌性坏死2.右侧髋关节脱位诊断明确。

鉴别诊断

1.各种原因的滑膜炎:包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎,非特异性滑膜炎等,在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀,目前可以排除。 

2.类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史,目前可以排除。 3.髋臼发育不良继发骨关节炎:CE角小于30度,shenton氏现连续性中断,股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,电解质,心电图凝血功能等,无明显手术禁忌),结合术前骨盆三维CT以及患者的症状和体征,有手术指征,于入院后第三天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术,手术顺利,术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g,bid抗感染、醋酸钠林格针250ml,qd补液治疗及那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓(术后24小时后,无明显的活动性出血使用)、复方骨肽150mg,qd抗骨质疏松等等治疗,切口愈合干燥,复查右侧髋关节正侧位片示:右侧全髋关节置换术后复查:人工关节位置未见异常。术后恢复可,由于术中有股骨劈裂,故术后一般需要2-3个月后才可以下床行走。2周后拆线予出院

诊断结果

1.右侧股骨头无菌性坏死 2.右侧髋关节脱位

【分析总结】


股骨颈骨折占髋部骨折的53%,是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤,由于血供较为脆弱,骨折不愈合及骨坏死发生率较高,对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议,在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术,65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种,在临床上常采用Garden分型,此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定,常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS(动力髋钢板)、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定,如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换,可以早期负重活动恢复正常生活,有助于减少术后并发症,延长寿命。年龄大、负重较少,身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术,以提高生活质量,延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折,高龄(90岁)同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症,为高风险患者,手术风险大,经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后,手术方式确定选择人工股骨头置换,此种手术方式可以有效降低手术风险,减少术中及术后并发症的发生概率,尽早恢复患者功能,延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生,术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。

病例来源:爱爱医

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