主诉

右髋部肿痛伴不敢活动1天

现病史

患者于1天前，在家中不慎摔倒，右髋部先着地，当即右髋部疼痛，不敢活动，未经诊治，右髋部疼痛症状加重逐来我院就诊，急诊摄X线片示：左股骨颈骨折，移位明显。急诊以右股骨颈骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心悸气短，无胸腹痛，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

冠心病及高血压病史20余年、糖尿病40年，否认外伤手术史及输血史，否认过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有2子2女，无不良嗜好。

查体

T：37.0℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
T:37.0℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右髋部肿胀，右腹股沟区压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较健侧短缩约3.0cm，右足外旋60度，右股骨大粗隆位于Nelaton 线之上，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：右股骨颈骨折，移位明显。ECG 示：窦性心律，ST段压低。空腹血糖：10.6mmol/L

初步诊断

右股骨颈骨折 头下型 Garden IV型 冠心病 高血压（极高危） 2型糖尿病

诊断依据

1.病史：右髋部肿痛伴不敢活动1天。 2.查体：右髋部肿胀，右腹股沟区压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较健侧短缩约3.0cm，右足外旋60度，右股骨大粗隆位于Nelaton 线之上，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。 3. X线片示：右股骨颈骨折，移位明显。ECG 示：窦性心律，ST段压低。空腹血糖：10.6mmol/L

鉴别诊断

根据查体及影像学检查可排除股骨粗隆间骨折。 根据影像学检查可排除病理性骨折。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查，并请循环科及内分泌科会诊，给予口服硝苯地平缓释片降压治疗，调整胰岛素剂量控制血糖。待各项指标平稳后于全麻下行右人工股骨头置换术。术后给予注射用头孢替唑钠2.0日2次静点以预防感染，术后24小时后给予口服利伐沙班片1片日1次口服以预防下肢深静脉血栓，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日1次肌肉注射以止痛，口服仙灵骨葆胶囊抗骨质疏松治疗，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼，指导患者行髋膝关节功能锻炼，定期换药，监测血糖及血压变化，术后12天拆线，切口1/甲愈合，术后2周患者在步行器辅助下下地负重行走。

诊断结果

右股骨颈骨折 头颈型 Garden I V型, 冠心病 , 高血压（极高危） , 2型糖尿病

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。