【病案介绍】
主诉
男性,55岁,农民
车祸致伤左肩部疼痛1小时
现病史
患者于一小时前因车祸致伤左肩部，当即感伤处疼痛。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查左侧肩关节三维CT示左肩胛骨粉碎性骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病，糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/88mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部无压痛，胸廓挤压征，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况
脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左肩胛背部、左肩部压痛（+），左肩关节活动受限，左手运动感觉正常。
辅助检查
左侧肩关节三维CT示左肩胛骨粉碎性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
左肩胛骨粉碎性骨折
诊断依据
患者为中年男性，有明确的左侧肩关节部位的外伤史，主诉：车祸致伤左肩部疼痛1小时，专科检查;脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左肩胛背部、左肩部压痛（+），左肩关节活动受限，左手运动感觉正常。结合辅助检查左侧肩关节三维CT示：左肩胛骨粉碎性骨折。故左肩胛骨粉碎性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后予左肩关节绷带外固定，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，心电图，凝血功能，输血前九项等），术前检查无异常，无明显手术禁忌症，结合左侧肩关节三维CT，左侧肩胛骨骨折有明显的移位需要手术治疗，于入院后第三天在全麻下行左侧肩胛骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇250ml、qd消肿，五水头孢唑林2.0、bid预防感染（一般使用到术后24小时），复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示原“左侧肩胛骨骨折”行内固定术后，现复查片示：断端位置可，内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。
诊断结果
左肩胛骨粉碎性骨折
【分析总结】
肩胛骨骨折是全身比较少见的骨折，一般是由于直接的暴力导致的。近年来，由高能量暴力引起的复杂的粉碎性的肩胛骨骨折的发生率逐渐增加，越来越多的创伤骨科医师倾向于对关节内和移位严重的肩胛骨骨折实施手术治疗。
本例患者的就是车祸导致的左侧肩部的直接的受力，出现的左侧肩胛骨的粉碎性骨折，虽然骨折不涉及肩关节的关节面，但是骨折有明显的移位，出于考虑患者可以早期的进行肩关节的功能锻炼以及减少后期肩关节的后遗症的现象，故选择进行切开复位内固定手术治疗。一般沿肩胛骨外侧缘做直切口，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露出肩胛骨的体部，显露出骨折处，清理骨折端血凝块，将骨折复位，于肩胛骨外缘放置锁定重建钛板，钻孔后拧入螺钉固定。术后患肢行前臂吊带外固定，加强肘、腕关节功能锻炼。以往对于肩胛骨骨折只针对涉及关节盂的骨折进行内固定治疗，对于肩胛骨体部的骨折一般进行保守治疗，但是粉碎移位的肩胛骨体部骨折由于使肩胛骨与胸壁之间发生血肿机化一纤维化，使肩胛胸壁产生粘连，影响肩胛骨活动度，从而影响到肩关节的活动功能。手术治疗能及时清理骨折端，将骨折良好复位，固定，使肩胛骨恢复平整性，有利于早期功能锻炼，减少粘连的发生。值得临床广泛的推广。
病例来源：爱爱医
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