主诉

左侧腹股沟肿物3天

现病史

缘于入院前3天，患儿母亲无意中发现，患儿左侧腹股沟内有一肿物，约花生米大小，有弹性，阴囊无红肿及疼痛。此次为求彻底诊治而来我院，门诊以“左侧精索鞘膜积液”收入院。自发病以来，患儿精神可，无明显恶寒发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠可，大小便正常，无明显消瘦。

既往史

既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结合、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36℃，P：98次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg

体重 20Kg 一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。 颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流，阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律98次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。 会阴及外生殖器正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征右阴性。 

专 科 情 况：双侧阴囊无红肿，双侧睾丸附睾位于阴囊内。左侧腹股沟内可触及一肿物，大小约2cm*2cm，无压痛，用手向上推送，肿物未消失，压住内环嘱患儿咳嗽不伴有冲击感。

辅助检查

入院前 无 入院后 检验（- -）血常规+血型(20161117): 血红蛋白浓度 126.00 ↓ g/L,红细胞压积 0.363 ↓ ,红细胞平均体积 78.40 ↓ fL,平均血小板体积 9.00 ↓ fL，尿常规(20161117): 细菌计数 30 ↑ /ul，感染十项(20161117): 乙肝表面抗体 13.940 ↑ mIU/mL，肝肾功、电解质、凝血五项未见明显异常。 影像检查（- -）彩超阴囊：左腹股沟区囊性包块（精索鞘膜腔积液可能）。胸片：    心、肺、膈未见异常。心电图：窦性心律 大致正常心电图。

初步诊断

左侧精索鞘膜积液

诊断依据

1.患者男性，5岁

2.主因发现左侧腹股沟肿物3天入院。

3.查体：左侧腹股沟内可触及一肿物，大小约2cm*2cm，无压痛，用手向上推送，肿物未消失，压住内环嘱患儿咳嗽不伴有冲击感。

鉴别诊断

腹股沟直疝：疝囊自直疝三角突出，多呈圆锥型，回纳肿物压迫内环后，嘱病人咳嗽肿物仍可突出，此患者不支持，可排除。

诊治经过

麻醉方式:全麻+骶麻 手术方式:左侧精索鞘膜积液切除术、左斜疝高位结扎术 手术简要经过:于左侧腹股沟区取横行切口长约3cm，切开皮肤皮下及腹外斜肌腱膜，寻找到左侧精索，于精索前内侧寻找到左侧精索鞘膜积液，大小约3*3cm，切除鞘膜积液，探查可见合并左侧腹股沟斜疝，游离疝囊并打开，离断疝囊并将其游离，高位结扎，远端疝囊游离切除，保护精索血管及输精管，彻底止血，查无活动性岀血及副损伤，逐层缝合，皮肤以5-0可吸收线行皮内缝合。 术中诊断：左侧精索鞘膜积液、左侧腹股沟斜疝 术后处理措施：给予术区沙袋压迫止血对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:观察患侧阴囊肿胀情况及术区有无出血情况。

诊断结果

1.左侧精索鞘膜积液，2.左侧腹股沟斜疝

鞘膜积液是指睾丸鞘膜腔内液体超过正常量而形成。 鞘膜积液形成的原因是由于鞘膜液体的分泌与吸收失去平衡所致。如分泌过多或吸收过少，都可以形成鞘膜积液。 各种原因导致睾丸鞘膜腔内液体的分泌与吸收失去平衡，鞘膜积液大部分为原发性，病因到现在是很明了，为止病程缓慢。部分鞘膜积液是由于其他疾病引起的，比如急性睾丸炎，精索炎，附睾炎，创伤，阴囊手术后，疝修补术，梅毒，睾丸附睾结核以及肿瘤等。而交通性鞘膜积液，其发病与睾丸下降、鞘状突未闭有一定的相关性。 本病的病例特点，该患者并不是单纯的精索鞘膜积液还合并有腹股沟斜疝，所以在诊疗过程当中容易出现漏诊，一般腹股沟疝都有还大的可能，但是精索鞘膜积液一般无法推回去，这时候影像学检查非常有必要，一般两岁之前的小孩，鞘膜积液可以选择保守治疗，有自愈的可能，而这个小孩已经5岁了，还是以手术治疗为主。 医生根据典型的临床表现和影像学检查结果诊断本病。 临床表现：肿物呈卵圆形或梨形，表面光滑，位于阴囊内，有囊性感，无压痛，不易触及睾丸附睾。透光试验阳性。 鞘膜积液比较大时，**因阴囊极度增大而深埋在阴囊中。 精索鞘膜积液 通常可见肿物位于睾丸上方或腹股沟管内，呈椭圆形，张力比较大。 肿物沿精索生长，囊肿可随精索移动。婴儿型睾丸鞘膜积液 无法明确触及睾丸与附睾。 交通性鞘膜积液 积液量与**有关，立位时增多，卧位或挤压时减少甚至消失。 常合并腹股沟疝。 影像学检查 超声检查，可以明确诊断，是首选的检查方法。 鞘膜积液需要与腹股沟疝，睾丸鞘膜积血，**囊肿，睾丸肿瘤，睾丸梅毒等疾病进行鉴别。医生通过体格检查、影像学检查等可以进行诊断和鉴别诊断。 鞘膜积液的治疗以手术为主，各种类型的鞘膜积液手术都是最佳的方式，手术的治愈率可达99%。 具体手术方式有鞘膜翻转术、鞘膜开窗术、鞘膜切除术 疝修补术：适用于交通型鞘膜积液者。 药物治疗：急性炎症引起的反应性鞘膜积液，经抗生素治疗后可以自行消退。