摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性化脓性胆囊炎1例

刘融外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2021-09-06 10:15

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病例摘要

【基本信息】女,27岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】胆囊结石并急性胆囊炎

【治疗方案】全麻下腹腔镜胆囊切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下腹腔镜胆囊切除术

【病案介绍】

主诉

女性,27岁,农民
右上腹痛痛2天。

现病史

患者1天前于进食食物后出现腹痛症状,腹痛部位在右上腹,为持续性痛,阵发加重,伴恶心及呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹胀及纳差, 无腹泻症状,不向后背部放射,无发热,无胸痛、胸闷、心悸症状,为求治来我院急诊科,给予“静注奥美拉唑、抗炎药”等药物后腹痛症状减轻,但仍有腹痛,今为进一步求治来我院门诊,查肝胆脾胰肾彩超示:“胆囊内泥沙样结石、胆囊增大、胆囊炎。”门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科,发病来患者精神差,饮食睡眠差,大便色黄,小便无明显异常,体重无明显变化。

既往史

既往体健,无高血压,糖尿病等病史,无乙肝结核等传染病病史,无外伤手术史,无输血献血史,无药物过敏史。

个人史

无疫区疫水接触史,无放射性物质接触史。

查体

T:36.4℃,P:63次/分,R:18次/分,BP:126/69mmHg
发育正常,表情痛苦,意识清醒,扶行入科,自由**。全身皮肤粘膜稍苍白,无黄染、皮疹、出血点、肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头部外形无畸形,面色稍苍白,眼睑无水肿,双侧结膜无充血,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2. 5mm, 对光反应灵敏,双耳无畸形,无分泌物。鼻外形正常,鼻腔通畅无分泌物,鼻唇沟对称,口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中,咽腔无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,呼吸平稳,无肋缘外翻,胸骨无压痛, 双侧呼吸动度相等 ,双侧语 颤对称,双肺叩诊清音 ,听诊双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无震颤,叩诊心界无扩大,心律63次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型、蠕动波及腹壁静脉怒张,腹肌无紧张,无包块,右上腹及剑突下压痛伴轻度反跳痛,肝脾肋缘下未触及,麦氏点压痛阴性,腹部叩诊鼓 音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。双肾区无叩痛。会阴、外生殖器无畸形。脊柱及四肢无畸形,活动可,关节无畸形肿胀。四肢肌力均5级,双下肢无水肿。生理反射存在,双侧巴氏征阴性。

辅助检查

彩超 胆囊内泥沙结石,胆囊增大,胆囊炎

【诊治过程】

初步诊断

胆囊结石合并急性胆囊炎

诊断依据

1.右上腹痛痛一天。2.右上腹压痛,墨菲氏征阳性。3.彩超提示胆囊泥沙样结石,胆囊炎。

鉴别诊断

上消化道穿孔,表现为突发上腹剧痛,并迅速波及全腹,全腹部压痛反跳痛,腹部立位平片可见膈下游离气体。 胆管癌,黄疸进行加重,一般不伴寒颤高热 做MRCP可鉴别。

诊治经过

完善相关辅助检查;全麻下腹腔镜胆囊切除术。术后监护、吸氧等,术后抗感染(头孢西丁、依替米星),护肝(谷胱甘肽),预防及纠正电解质紊乱,补充胶体,( 葡萄糖、氯化钠、氯化钾),营养(维生素c针剂) ;解痉预防胆管结石残留;对症,告知病情。

诊断结果

胆囊结石并急性胆囊炎

【分析总结】


囊结石伴急性胆囊炎

1.首先需要评估患者的炎症严重情况。如果只是表现腹部轻微疼痛,没有明显的发热寒颤情况是炎症早期,可以积极进行抗炎治疗及早使用抗生素药物。同时禁食或者少量食用清淡食物,避免高脂油腻食物摄入,减轻胆囊压力促进炎症的快速消退。

2.如果患者腹部疼痛明显伴随发热寒颤,并且出现腹肌紧张、有板状腹的情况说明炎症比较严重。炎症已经侵袭腹膜出现腹膜炎,保守治疗可能耽误治疗时间,需要及早手术治疗。切除胆囊清理结石,解除肝胆系统紧张压迫,确保患者生命安全。

病例来源:爱爱医

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