主诉

女性,38岁岁,职员
自检扪及左乳肿块5年余

现病史

患者5年余前无明显诱因下扪及左乳外侧肿块，平素有双乳胀痛不适，月经前明显，月经后缓解，患者定期复查，昨日门诊查**彩超：左乳低回声团块，BI-RADS 4A，右侧乳腺低回声团块，BI-RADS 3类。双侧乳腺增生伴导管扩张。要求手术治疗，门诊拟“双乳肿块”收住入院。刻下：双乳肿块，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，胃纳佳，二便如常，夜寐尚可。

既往史

腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术后12年，否认其他重大手术外伤，无输血史。否认药物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主**，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形，无异常分泌物；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈动脉无异常搏动，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜区未触及震颤，心浊音界不大，心律80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见腹壁肠型、肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌卫，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无叩击痛，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，无肾区叩击痛，肠鸣音存在、不亢进，未闻及腹壁血管杂音。外阴及生殖器未检，脊柱四肢无畸形。浅反射、深反射等生理反射存在，Hoffmann、Gordon、Kernig等病理反射未引出。

辅助检查

彩超：左乳低回声团块，BI-RADS 4A，右侧乳腺低回声团块，BI-RADS 3类。双侧乳腺增生伴导管扩张。

初步诊断

双乳肿块

诊断依据

1.因“自检扪及左乳肿块5年余”入院，双乳肿块，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，胃纳佳，二便如常，夜寐尚可。 

2.查体：双乳形态正常，局部无隆起及凹陷，双侧**乳腺内可扪及结节状肿块多枚，大小约1.7*1.0cm~0.5*0.8cm，质中等，边界不清，轻触痛，双乳皮肤无桔皮样改变，双**挤压后未见溢液，双腋下及锁骨上未及明显肿大淋巴结。 

3.辅助检查：彩超：左乳低回声团块，BI-RADS 4A，右侧乳腺低回声团块，BI-RADS 3类。双侧乳腺增生伴导管扩张。

鉴别诊断

本病应与以下疾病相鉴别：

①纤维腺瘤:常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，生长缓慢。

②乳腺癌:早期为单发小肿块，质硬，表面不光滑。随着肿瘤增大，可出现“酒窝征”或皮肤呈“橘皮样”改变;发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至溃破而形成溃疡。腋下可见肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘。

③浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，皮肤可呈橘皮样改变。40%患者开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和**凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除。

诊治经过

1.完善术前检查，包括：①三大常规等；②肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；③感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；④胸部CT、乳腺钼靶，心电图等。 

2.择期在全麻下行右乳病损切除术 左乳乳晕旁病损切除术，左乳外上肿块扩大切除术，左侧腋窝淋巴结清扫。

诊断结果

右乳纤维腺瘤；左乳浸润性导管癌，左乳导管内**状瘤。

乳腺结节的发现在很大程度上依赖于病人自行触诊检查。随着女性对自身健康的认识水平不断提高，很多情况下，发现乳腺异常已非常多见。 在这种背景下，对乳腺外科医生和影像科医生增加了新的挑战。就是需要对于发现的乳腺结节选择恰当的无创术前方法进行准确诊断。这样才能够为手术提供更加可靠的信息，以便制定合理的手术方案，达到对疾病进行彻底治愈的目的。 超声检查是一种非常普遍的、重要的辅助检查手段。日常工作当中常常在医生对触诊有异常时选择进行进一步检查。其次，对于乳腺钼靶检查发现的异常进一步明确诊断。当然，对于年轻女性、孕妇或者处在哺乳期的妇女有乳腺异常时，可以作为首要的检查方法。本次病例当中，患者通过自行触诊检查，发现乳腺病灶，随后超声检查证实并进行随诊复查，并能及时的选择手术治疗，疾病才得以早期治疗。值得一提的是，术前恰当选择影像辅助检查方法，如通过乳腺钼靶检查当中获得了和超声检查接近的诊断结果，在一定程度上增加了术前诊断的信息。再采用超声引导定位穿刺等手段，使得手术过程更加顺畅，切除病灶更加准确。 对于乳腺钼靶检查，我们要有足够的认识。尽管是一种广泛使用的普查手段，但对于乳腺腺体致密的情况下，常常检查乳腺疾病的敏感性就会下降。 磁共振在乳腺检查当中越来越受到重视，是一种很重要的补充手段，逐渐得到乳腺外科医生的认可。对于高危病人的普查，疾病的严重程度评估，新辅助化疗疗效判定，术后评估，疾病复发等方面应用广泛。 目前，乳腺浸润性导管癌认为是一种多步骤、逐渐转化发展的疾病。由正常细胞转变为扁平上皮异型增生，继而发展为非典型导管增生到导管原位癌，最终演变为浸润性导管癌的病理发展历程。