主诉

摔伤后右踝肿胀、畸形、疼痛、活动受限3小时。

现病史

患者诉于3小时前不慎摔伤，伤后右踝关节肿胀、疼痛、畸形，活动受限，故来我院就诊，经门诊拍片检查后，诊断为“右踝关节粉碎性骨折”，为系统治疗，急诊以“右踝关节粉碎性骨折”收入院。现症：右踝关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限，饮食量少，睡眠欠佳，二便尚可。

既往史

既往健康，否认糖尿病等其他重大疾病史；否认重大外伤、手术、输血史。有青霉素过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，自然接种史。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/85mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:140/85/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步态异常，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右8.0cm，左8.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律76次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右踝关节肿胀、内外侧见皮下散在瘀血、畸形，局部压痛，触及明显骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、右踝关节活动受限，末梢血运及皮肤感觉尚可。

辅助检查

右踝关节正侧位DR片示：右内、外踝骨质不连续，见低密度线影，对位对线欠佳。内踝关节腔内可见大块骨碎块，内上方可见多处碎骨块，周围软组织增厚，足跟局部变尖，呈退行性改变。

初步诊断

右踝部粉碎性骨折 骨质疏松（重度）

诊断依据

1、因摔伤后右踝肿胀、畸形、疼痛、活动受限3小时入院。 2、右踝关节肿胀、内外侧见皮下散在瘀血、畸形，局部压痛，触及明显骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、右踝关节活动受限，末梢血运及皮肤感觉尚可。 3、右踝关节正侧位DR片示：右内、外踝骨质不连续，见低密度线影，对位对线欠佳。内踝关节腔内可见大块骨碎块，内上方可见多处碎骨块，周围软组织增厚，足跟局部变尖，呈退行性改变。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤鉴别，虽都有腥臊、压痛（+），活动受限，但骨折见畸形，有骨擦音及异常活动，而软组织挫伤无。且在DR片检查，骨折见骨皮质不连续，软组织挫伤则无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行右踝部粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗，术中取右踝关节内侧切口，清理断端较小的游离碎片，将大片骨块拼接、复位，用2枚空心拉力螺钉植入骨折端固定骨块，关节面复位固定完整，手术顺利，术后右踝部支具外固定制动。给予0.9%氯化钠注射液250ml加入泮托拉唑42.3mg静点，替硝唑氯化钠注射液100ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.00g静点。定期采用碘伏换药，切口愈合良好，二十天后拆线。经治疗病情稳定，办理出院。出院后继续右踝部支具外固定，两周后门诊复查，三个月内避免负重，病情有变化随诊。

诊断结果

右踝部粉碎性骨折; 骨质疏松（重度）

踝关节是人体的重要承重关节，主要功能是背屈和跖屈，活动时有稳定人体平衡的作用。踝关节出现粉碎性骨折在临床上需要采取手术治疗，加强踝关节功能恢复和保养，避免后期出现关节肿胀疼痛、功能障碍。本例患者因摔伤后右踝肿胀、畸形、疼痛，内外侧见皮下散在瘀血、畸形，局部压痛，触及明显骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、右踝关节活动受限。右踝关节正侧位DR片示右内、外踝骨质不连续，见低密度线影，对位对线欠佳，内踝关节腔内可见大块骨碎块，内上方可见多处碎骨块，周围软组织增厚，足跟局部变尖。治疗方案选择行右踝部粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术。钢板内固定与人体组织的相融性好，不易出现松动，能够达到有效支撑，恢复解剖复位，同时可以减少组织损伤，有利于早期进行功能锻炼，便于踝关节功能快速恢复。术后给予支具外固定制动。建议早期必须加强功能锻炼，可以用力的绷直脚背、向上勾脚尖，多做膝关节屈伸和抬腿运动，防止出现肌肉萎缩及血栓。定期拍片复查，6-8周后可以拄拐下地活动，但不能过早的负重和剧烈运动。可以根据骨折愈合情况加强踝关节屈伸训练，加强蹲位训练，尽快恢复踝关节的正常功能。