主诉

停经50天，下腹痛痛伴**流血3小时余于6月25日入院

现病史

既往史

查体

一般情况：神清，精神可，问答切题，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。 呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，下腹正中耻骨联合上二横指见一长约12cm陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，未触及包块，下腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 外生殖器、会阴：女性生殖器发育正常，肛门、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，阴道内有血液，量不多，色暗红，阴道后穹窿饱满，宫颈光滑，有举摆痛，子宫前位，常大，有压痛，活动度稍差，左附件区增粗，有压痛，右附件区未及明显异常。

辅助检查

2020-06-22外院查：孕酮10.71nmol/L，血HCG2142mIU/mL；妇科B超示：子宫内膜厚约0.4cm，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.1cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.5cm×0.4cm。 2020-06-25我院门诊妇科B超示：宫腔分离，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.2cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.7cm×0.4cm。左附件探及两个混合性回声，大小分别约3.2cm×2.6cm、1.3cm×1.3cm，盆腔积液，范围约3.8cm×1.6cm。

初步诊断

诊断依据

1.末次月经末次月经2020年05月05日，今日0时许无明显诱因突然出现下腹痛痛，有**坠胀感，有少量暗红色**流血。 

2.6月22日外院查孕酮10.71nmol/L，血HCG2142mIU/mL。 

3.6月25日我院B超示宫腔分离，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.2cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.7cm×0.4cm。左附件探及两个混合性回声，大小分别约3.2cm×2.6cm、1.3cm×1.3cm，盆腔积液，范围约3.8cm×1.6cm。

鉴别诊断

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。 这些疾病都可以有一侧下腹部疼痛，有或者没有停经史： 

1.流产可以有量多的出血，可以同时有绒毛组织排出，可以有宫体压痛，但无反跳痛，有子宫增大，宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，而宫外孕破裂的情况下可以有抽出不凝血。配合B超检查可以鉴别。 

2.卵巢囊肿破裂：可有一侧下腹突发性剧痛，无阴道流血，无停经史，有腹部压痛反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺可抽出囊液，B超附件可及囊肿和包块，血HCG阴性。通过症状及B超检查，血HCG检查可鉴别。

3.卵巢囊肿蒂扭转：可有一侧下腹突发性腹痛，无阴道流血，无停经史，有腹部压痛反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，HCG阴性。根据这些可以鉴别。 

4.急性阑尾炎：有持续性疼痛，从上腹部开始由脐周转于右下腹，无阴道流血，无停经史，有右下腹压痛及反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，HCG阴性。根据这些可以鉴别。 5.急性盆腔炎，输卵管炎：有下腹持续性疼痛，无**流血，无停经史，无子宫增大，附件可有肿块，后穹窿穿刺可抽出脓液或者炎性渗出液，白细胞增高，B超检查可见附件区有不规则肿块。根据症状体征辅助检查可以进行鉴别。

诊治经过

1.入院后完善相关的检验检查。 

2.予阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血。 

3.予腹腔镜下手术。术中见盆腹腔积血约500ml，左侧输卵管扭曲，伞端与盆底粘连，输卵管峡部至伞端肿胀约8cm*3m,呈紫蓝色，壶腹部见一破口约1.5*1.0cm，有活动性出血。右侧输卵管扭曲，被大网膜包裹并与盆底、肠管粘连。子宫无明显增大，后壁与盆底粘连，右侧卵巢与盆底壁致密粘连，可见部分卵巢组织，左侧卵巢见一黄体囊肿约1.5*1.0cm。术中将左侧输卵管并妊娠组织物一并切除，松解肠粘连及盆腔粘连，卵巢输卵管粘连，对右侧输卵管形成形术。盆腔放置聚乳酸防粘连凝胶预防盆腔粘连。术后病理检查示：左输卵管妊娠。 

4.术后予预防术后感染用药治疗。头孢菌素+奥硝唑，静脉用药。 

5.治疗后恢复好，术口甲级愈合，出院当天查血HCG已经降至11.46IU/L 。

诊断结果