主诉

检查发现子宫肿物一月余。

现病史

既往史

查体

一般情况：神清，精神可，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。 叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR88次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，下腹正中耻骨联合上方约二横指处见一长约4cm的陈旧性手术疤痕，腹肌软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，脐下可触及包块，表面光滑，拳头大小，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 外生殖器、会阴：女性生殖器发育正常，会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

妇科检查：外阴发育正常，皮肤正常，毛发分布无异常。阴窥检：阴道通畅，宫颈有柱状上皮向外移行表现，稍充血发红，无接触性出血，分泌物乳白色，无脓样分泌物，无异味。触诊子宫耻上未及，双合诊可及明显增大，表面光滑，未及明显包块，质中，宫体稍有压痛，活动度稍差，如孕2月大小，双侧附件未见明显异常。

辅助检查

2020-05-31我院门诊腹部、妇科、阑尾B超示：子宫增大，肌壁稍低回声团（肌瘤？），大小约10×8.7×8cm；子宫宫体后壁囊性占位，大小约8.8×7.8×5.2cm；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧附件回声未见明显异常；因过多肠气干扰，右下腹阑尾区显示不清。 尿HCG阴性。 2020-5-31：支原体衣原体培养阴性，宫颈脱落细胞DNA细胞学检查阴性，HPV23种分型检查阴性。

初步诊断

诊断依据

1.症状：患者因下腹痛就诊时发现子宫肿物及盆腔囊肿而入院。

2.体检：子宫增大如孕2月，有压痛。宫颈充血发红。 

3.辅助检查：2020-05-31我院门诊腹部、妇科、阑尾B超示：子宫增大，肌壁稍低回声团（肌瘤？），大小约10×8.7×8cm；子宫宫体后壁囊性占位，大小约8.8×7.8×5.2cm；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧附件回声未见明显异常；因过多肠气干扰，右下腹阑尾区显示不清。尿HCG阴性。2020-5-31：支原体衣原体培养阴性，宫颈脱落细胞DNA细胞学检查阴性，HPV23种分型检查阴性。

鉴别诊断

1.子宫增大，应与怀孕后子宫相鉴别：此B超检查，尿HCG检验阴性可排除怀孕。 

2.与尿潴留鉴别：后者有排尿不畅，小腹胀满感，包块位于下腹正中，耻上可触及，明显囊性感。B超可鉴别。

诊治经过

1.入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，行术前讨论，拟定手术日期，行子宫全切除术前准备。 

2.7月1日入院，7月3日在全麻下得经腹手术治疗，手术经过：腹部切口进入腹腔，见盆腔积液淡黄色，约20ml。盆腔有组织粘连，子宫增大，子宫左后壁突出，大小约6cm×8cm,表面光滑,囊性。右侧输卵管近伞端系膜处可见一囊肿约2cm×3cm，透亮，双侧卵巢萎缩，双侧输卵管峡部可见陈旧性手术疤痕。予行盆腔粘连松解术，全子宫切除术，右侧输卵管系膜囊肿切除术，关腹前盆腔放置聚乳酸防粘连凝胶预防盆腔组织粘连。术中出血少。术后剖视离体子宫，宫颈光，子宫左后壁可见一囊肿约8cm×9cm，囊性，内容物为淡黄色液体，量约150ml，子宫内膜光滑。术中切除物及剥除物予家属看过后送病理检查。 

3.术后予术口护理，预防感染治疗，术口恢复好。术后病理检查示：子宫肌壁间子宫内膜间质-平滑肌肿瘤伴局部侵袭性生长，恶性潜能未定。子宫腺肌病、增殖期子宫内膜、宫颈慢性炎、右侧输卵管系膜囊肿。 

4.术中恢复良好，切口愈合甲级。7月13日予出院，嘱门诊定期复查。

诊断结果