主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，下野可闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，左侧腹部上、中输尿管点压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，左肾及输尿管走行区叩击痛阳性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞8.76*10^9/L,中性粒细胞比率79.80%，淋巴细胞比率14.20%，中性粒细胞数6.99*10^9/L。CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内胆管及胆总管轻度扩张，下段可见点状密度影。胆囊增大，壁厚，腔内可见点状高密度影，脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾小，左肾周围可见片絮状致密影。左肾饱满，双侧肾窦内可见点状高密度影。左侧肾盂、输尿管扩张，输尿管下端可见点状高密度影。印象：肝内胆管及胆总管轻度扩张，胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎。双肾结石、左侧输尿管下端结石，左侧肾周渗出。腹部B超示：右下腹阑尾区可见一盲管状结构，大小约4.0*0.71cm，管腔不可压闭，周围可见无回声。提示：阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—腹腔积液。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2. 患者3天前出现左上腹部阵发刀割样痛，数小时后疼痛转移至右下腹，进行性加重，略腹胀，予输液治疗后疼痛减轻。12小时前突然出现左侧腹部阵发***痛，向腰部放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，共吐约500毫升左右； 

3.查体：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，右下腹压痛，左侧腹部上、中输尿管点压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，左肾及输尿管走行区叩击痛阳性，肠鸣音弱； 

4.CT示：肝内胆管及胆总管轻度扩张，胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎。双肾结石、左侧输尿管下端结石，左侧肾周渗出。腹部B超示：阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—腹腔积液。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者起病转移性右下腹痛，药物治疗疼痛减轻，后出现左侧腹部上、中输尿管点压痛，肠鸣音弱，3-4次/分，可以鉴别。

2.小肠破裂：患者多有腹部外伤史，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张。本例患者无腹部外伤史，起病转移性右下腹痛，药物治疗后疼痛减轻，后出现左侧腹部上、中输尿管点压痛，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者高龄，既往胆总管结石，胆囊结石，慢性胆囊炎病史，间断口服药物治疗。本次起病转移性右下腹痛，进行性加重，略腹胀，予输液治疗疼痛减轻，后出现左侧腹部阵发刀割样痛，向腰部放射，伴恶心、呕吐3次。CT示胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎。双肾结石、左侧输尿管下端结石，左侧肾周渗出。腹部B超示：阑尾肿胀，腹腔积液。诊断明确，家属拒绝手术治疗，仅同意药物保守治疗。 

2.予禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，静脉联合应用阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑注射液。由于间苯三酚解除平滑肌痉挛的同时，没有心律增快等副作用，用药相对安全，适合于老年人应用。 

3.本例患者总结经验如下：急性化脓性阑尾炎，多由于阑尾开口处梗阻，导致腔内积液，如果梗阻不能解除，影响阑尾血液循环，即可出现阑尾坏死、穿孔，腹腔积液，穿孔后患者疼痛会减轻。但会出现寒颤、高热等全身中毒症状，本例患者高龄，应激能力下降，未出现体温改变。后出现左侧腹部疼痛，容易误诊为炎症扩散，但是由于疼痛较典型，腹部阵发刀割样痛，向腰部放射，伴恶心、呕吐，所以应该判断合并输尿管结石，进行泌尿系CT检查明确诊断。同时本例患者出现肾周积液，临床比较少见，考虑老年人抵抗力下降，炎性渗出导致，经积极抗炎后积液消失。