主诉

腹痛伴恶心、呕吐、腹胀3小时。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 122/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，以右下腹、脐周为重，反跳痛可疑，无肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示：腹腔积气，可见宽大气液平面，提示：肠梗阻。心电图示：冠心病、房颤。B超示：阑尾区盲管状结构-肿胀阑尾可能。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2.患者腹部阵发***痛，进行性加重，以脐周为著，恶心、呕吐2次，共吐约500毫升左右，略腹胀，少量排便，为黄色粘液性便； 

3.查体：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以右下腹、脐周为重，反跳痛可疑，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.立位腹平片示：肠梗阻。心电图示：冠心病、房颤。B超示：阑尾肿胀。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢，本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。 

2.小肠破裂：患者多有腹部外伤史，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，立位腹平片示肠梗阻，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者高龄，心电图示冠心病、房颤，存在手术禁忌，且无弥漫性腹膜炎及绞窄性肠梗阻表现，暂行保守治疗。通过积极抗炎等治疗，保守成功，炎症消退，肠道功能恢复。由于存在房颤，有栓子脱落的风险，故本例患者诊断的关键，是分辨单纯性肠梗阻，还是绞窄性肠梗阻。 

2.患者早期予禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，静脉应用阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑注射液，抗大肠杆菌及混合菌感染，症状稳定，恶心、呕吐消失后，辨证使用中药“清肠饮”口服，清热解毒，消肿散结。中西医结合治疗，明显促进恢复。 

3.急性阑尾炎，阑尾单纯肿胀，增粗，多由于阑尾腔内粪石梗阻，导致腔内积液，出现炎症改变。如果长时间梗阻不能解除，影响阑尾血液循环，即可出现阑尾坏死、穿孔。尤其老年人，多合并动脉硬化，更容易导致阑尾血运障碍。并且老年人对炎症局限能力差，容易导致感染扩散，出现麻痹性肠梗阻，梗阻不合并血运障碍时，积极治疗原发病，炎症控制后，梗阻即可解除。但如果出现绞窄性肠梗阻，需要积极手术治疗，缩小肠坏死范围，避免出现短肠综合征等严重并发症。