主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示：肝脏大小正常、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，腔内未见明确阳性结石。脾脏增大，胰腺饱满，胰周可见片絮状渗出物影，左肾前筋膜增厚。提示急性胰腺炎合并胰周渗出，胆囊炎，脾脏增大，双肺下叶炎症，双肺下叶微结节。血常规示：白细胞7.57*10^9/L，中性粒细胞比率76.60%，淋巴细胞比率17.60%，中性粒细胞数5.80*10^9/L。血淀粉酶265U/dl，尿淀粉酶4455U/L。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2.患者2天前出现左上腹剧烈疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，并向左腰背部放射，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐5次，吐后腹痛略减轻，伴腹胀； 

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT示急性胰腺炎合并胰周渗出，胆囊炎，脾脏增大，双肺下叶炎症，双肺下叶微结节。血淀粉酶265U/dl，尿淀粉酶4455U/L。 

5.患者胸胁苦满，心下满痛，呕吐，苔黄，脉弦有力，中医诊断属“腹痛”，辨证属肝胆湿热。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者无持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，腹部CT示急性胰腺炎合并胰周渗出可以鉴别。 

2.小肠破裂：有腹部外伤史，全腹剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，无“板状腹”，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。腹部CT示急性胰腺炎可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者2天前出现左上腹剧烈疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，并向左腰背部放射，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐5次，腹胀；查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重；CT示急性胰腺炎合并胰周渗出，胆囊炎，血淀粉酶265U/dl，尿淀粉酶4455U/L。诊断明确。

2.予持续胃肠减压，抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，抑制胰液分泌，解痉止痛治疗。患者中医辨证属肝胆湿热，予外解少阳，内泻阳明治疗，方选大柴胡汤加减，药用炒柴胡、白芍、赤芍、炒枳实、姜半夏、黄芩、大黄、厚朴、延胡索、木香。

3.根据本例总结如下：急性胰腺炎，发病诱因以胆源性胰腺炎最为常见。其他诱因包括过量饮酒，以及暴饮暴食等因素。由于胰液分泌、排出受阻，引起胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、出血、甚至坏死的炎症反应，如果继发感染，呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等并发症，病死率很高。既往西医治疗，多采用抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，抑制胰液分泌，解痉止痛等治疗。疗程长，恢复慢。加用中药，可缩短病程，减少痛苦。本病属中医“腹痛”范畴。由于肝胆湿热、肝火犯胃、饮食不节而发病。本例患者肝胆湿热郁结，少阳枢机不利，导致发病，治宜外解少阳，内泻阳明，方选大柴胡汤加减，取得良好效果。