摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术1例

发布人:

裴砚涛外科-泌尿外科 副主任医师

更新时间:2021-09-22 11:36

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病例摘要

【基本信息】女,57岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左侧肾上腺皮质腺瘤 2.高血压 3.冠心病 4.甲状腺癌术后 5.Ⅰ型糖尿病 糖尿病周围神经病病变 6.十二指肠溃疡

【治疗方案】后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术

【病案介绍】

主诉

女性,57岁,居民
主诉:体检发现左侧肾上腺占位1周

现病史

缘于入院前1周患者在我院检行胸部CT示:左肾上腺肿物。患者伴有左侧腰腹部疼痛不适,无发热,无肉眼血尿,无尿频尿急尿痛,未接受任何治疗。此次为求彻底诊治遂来我院,门诊医师检查后以“左肾上腺肿物”收入我科住院治疗。

既往史

既往Ⅰ型糖尿病史1周余;高血压病病史20年,长期应用硝苯地平缓释片、珍菊片降压治疗。冠心病、室性早搏病史1年,长期应用富马酸比索洛尔、阿司匹林肠溶片治疗,仍有胸闷、憋气。十二指肠溃疡病史3月余;甲状腺癌术后1年,现应用左甲状腺素钠治疗,乏力、记忆力减退明显。

查体

T:36.6℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:99/53mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中    颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况    胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律88次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:正常**及外生殖器部位。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 

专科情况:查体:双侧脊肋角对称,无局部隆起及包块,双肾下极未触及。左肾区压痛叩击痛阳性。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛,膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前 检验 (- -)       影像检查(- -)  肾上腺核磁示(我医院 2019-7):左侧肾上腺腺瘤。 入院后 检验(- -)尿常规(20190723): 尿蛋白 1+ ! ,葡萄糖 ± ! ,余正常。 血常规(20190724): ★红细胞 3.27 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 96 ↓ g/L,★红细胞压积 0.292 ↓ ,血小板压积 0.29 ↑ ,余正常。 凝血5项(20190724): 凝血酶原时间 9.9 ↓ sec,D-二聚体 0.56 ↑ mg/L,余正常。 生化全项(20190724): ★总蛋白 62.1 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 31.8 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 9 ↓ U/L,总胆汁酸 21.60 ↑ μmol/L,★肌酸激酶 22 ↓ U/L,★尿素 9.21 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 90 ↑ μmol/L,★尿酸 369 ↑ μmol/L,★葡萄糖 9.84 ↑ mmol/L,★钾 3.36 ↓ mmol/L,★甘油三酯 1.88 ↑ mmol/L,余正常。 血型鉴定(20190727): ABO血型 A型  ,RhD血型 阳性(+)  , 急查血常规(20190729): ★白细胞 12.11 ↑ 10^9/L,中性粒细胞百分比 93.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 4.30 ↓ %,单核细胞百分比 1.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 11.32 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.52 ↓ 10^9/L,★红细胞 3.60 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 105 ↓ g/L,★红细胞压积 0.325 ↓ ,余正常。 高血压五项、贫血五项未见异常。       影像检查(- -)心脏彩超: 左心扩大 左室舒张功能减低 [胸部CT,平扫] [肾上腺CT,增强]:左肺舌段少许条索;左侧肾上腺占位,考虑腺瘤可能性大;双肾多发囊性占位,囊肿。       心电图:1、窦性心律 2、频发室性早搏 3、ST-T改变(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV,Ⅰ、aVL导联T波低平倒置,请结合临床)       内镜: 病理检查:(- -)(左侧)肾上腺皮质腺瘤,免疫组化结果显示:CD10(-),CD34(血管+),CgA(-),CT(-),Inhibin-a(+),Ki67(+<2%),SYN(+),Vimentin(+)。

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧肾上腺肿物 2.高血压3.冠心病4.甲状腺癌术后5.Ⅰ型糖尿病 糖尿病周围神经病病变

诊断依据

1.患者女性,慢性病程。

2.病史:体检发现左侧肾上腺占位1周。 

3.体征:心肺未查及明显异常。双侧脊肋角对称,无局部隆起及包块,双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛,耻骨上无压痛,膀胱未充盈。外生殖器发育正常。 

4.辅助检查: 肾上腺核磁示(我医院 2019-7):左侧肾上腺腺瘤。

鉴别诊断

1.肾上腺皮质增生 双侧肾上腺多呈弥漫性增大,形态仍保持正常,仅见轮廓饱满,边缘清楚。也可仅见于单侧,单肢或为结节状增生。结节状增生常为多个结节 

2.原发性肾上腺皮质癌 直径常超过5cm,呈类圆、分叶或不规则形CT:密度不均,瘤内常有坏死、囊变及钙化。动态增强为进行性延迟强化。MR:T1WI低信号,T2WI上呈高信号,化学位移(抑脂序列)一般信号会下降;侵犯下腔静脉时,其内血管流空影消失。

诊治经过

手术方式:后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术 手术简要经过:患者入手术室,麻醉成功后取右侧卧位,抬高腰桥,常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线髂嵴上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙,置入自制扩张器,注气300ml,5分钟后放出,置入10mmTrocar及目镜。腹腔镜直视下分别于腋前线和腋后线及腋中线12肋下取切口置入Trocar,清理腹膜外脂肪,以腰大肌为标志从背侧向上游离,打开Gerota筋膜,沿腰大肌与肾背侧脂肪囊间隙游离至肾上腺,于肾周脂肪囊腹侧与腹膜间隙游离至左肾上腺腹侧,切开肾上极脂肪囊,游离肾上极与肾上腺层面,于左肾上腺腹侧可见一3.0*2.0cm黄褐色肿物,用超声刀将肿物与周围组织游离,分别以hem-lock夹夹闭左肾上腺肿瘤**血管,将肿物完整切除,彻底止血,创面覆盖S100可吸收止血纱布5块,以自制标本袋将肿物取出体外,留置引流管,逐层缝合各个切口术毕。手术顺利,术后安返病房。切除标本送病理。术**使用hem-lock夹22个,一次性Trocar 1个,S100可吸收止血纱布5块。 术中诊断:1.左侧肾上腺肿物 2.高血压3.冠心病4.甲状腺癌术后5.糖尿病 术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、保留术区引流管,保留尿管等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项:生命体征,尿管引流颜色及量,引流管引流颜色及量

诊断结果

1.左侧肾上腺皮质腺瘤 2.高血压 3.冠心病 4.甲状腺癌术后 5.Ⅰ型糖尿病   糖尿病周围神经病病变 6.十二指肠溃疡

【分析总结】


手术时遇到的第一个困难就是后腹腔的重要解剖结构定位往往比较困难。后腹腔是一潜在间隙 ,在人工制备后腹腔操作空间后,首先显露的是覆盖在后腹膜和 Gerota 筋膜外的腹膜外脂肪。在清理腹膜外脂肪前 ,在清理腹膜外脂肪后 ,可清晰地辨认后腹膜返折和 Gerota 筋膜等解剖标志, 从而有利于顺利地进入正确的解剖层面 。 自进入后腹腔后, 以超声刀锐性分离腹膜、 Gerota 筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处。自上而下,由内到外顺序分离脂肪。腹膜外脂肪内含有一些细小血管 ,为了保持术野清晰和辨认腹膜后返折和 Gerota 筋膜, 宜用锐性分离为主。分离腹膜外脂肪过程中, 注意避免切破腹膜。如若切破腹膜 ,则需关闭腹膜 。

病例来源:爱爱医

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u****6 新手达人

好想再看一遍操作

杨晓铭 麻醉科副主任医师

频发室早不处理也敢上全麻?麻醉科强悍

梁增燕 普通外科医师

学习了

刘海容 护理咨询副主任护师

诊断明确,治疗得当。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例值得探讨和学习。

梁尔忠 普通内科主治医师

图文并茂,问诊仔细,诊断明确。