【基本信息】女，57岁，居民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左侧肾上腺皮质腺瘤 2.高血压 3.冠心病 4.甲状腺癌术后 5.Ⅰ型糖尿病 糖尿病周围神经病病变 6.十二指肠溃疡
【治疗方案】后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】后腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术
一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律88次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常**及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。
专科情况：查体：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区压痛叩击痛阳性。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。
入院前 检验 （- -） 影像检查（- -） 肾上腺核磁示（我医院 2019-7）：左侧肾上腺腺瘤。 入院后 检验（- -）尿常规(20190723): 尿蛋白 1+ ！ ,葡萄糖 ± ！ ,余正常。 血常规(20190724): ★红细胞 3.27 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 96 ↓ g/L,★红细胞压积 0.292 ↓ ,血小板压积 0.29 ↑ ,余正常。 凝血5项(20190724): 凝血酶原时间 9.9 ↓ sec,D-二聚体 0.56 ↑ mg/L,余正常。 生化全项(20190724): ★总蛋白 62.1 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 31.8 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 9 ↓ U/L,总胆汁酸 21.60 ↑ μmol/L,★肌酸激酶 22 ↓ U/L,★尿素 9.21 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 90 ↑ μmol/L,★尿酸 369 ↑ μmol/L,★葡萄糖 9.84 ↑ mmol/L,★钾 3.36 ↓ mmol/L,★甘油三酯 1.88 ↑ mmol/L,余正常。 血型鉴定(20190727): ABO血型 A型 ,RhD血型 阳性(+) , 急查血常规(20190729): ★白细胞 12.11 ↑ 10^9/L,中性粒细胞百分比 93.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 4.30 ↓ %,单核细胞百分比 1.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 11.32 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.52 ↓ 10^9/L,★红细胞 3.60 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 105 ↓ g/L,★红细胞压积 0.325 ↓ ,余正常。 高血压五项、贫血五项未见异常。 影像检查（- -）心脏彩超： 左心扩大 左室舒张功能减低 [胸部CT,平扫] [肾上腺CT,增强]：左肺舌段少许条索；左侧肾上腺占位，考虑腺瘤可能性大；双肾多发囊性占位，囊肿。 心电图：1、窦性心律 2、频发室性早搏 3、ST-T改变（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV，Ⅰ、aVL导联T波低平倒置，请结合临床） 内镜： 病理检查：（- -）（左侧）肾上腺皮质腺瘤，免疫组化结果显示:CD10(－),CD34(血管+),CgA(－),CT(－),Inhibin-a(+),Ki67(+＜2%),SYN(+),Vimentin(+)。
1.患者女性，慢性病程。
2.病史：体检发现左侧肾上腺占位1周。
3.体征：心肺未查及明显异常。双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。
4.辅助检查： 肾上腺核磁示（我医院 2019-7）：左侧肾上腺腺瘤。
1.肾上腺皮质增生 双侧肾上腺多呈弥漫性增大，形态仍保持正常，仅见轮廓饱满，边缘清楚。也可仅见于单侧，单肢或为结节状增生。结节状增生常为多个结节
2.原发性肾上腺皮质癌 直径常超过5cm,呈类圆、分叶或不规则形CT:密度不均，瘤内常有坏死、囊变及钙化。动态增强为进行性延迟强化。MR:T1WI低信号，T2WI上呈高信号，化学位移（抑脂序列）一般信号会下降；侵犯下腔静脉时，其内血管流空影消失。
病例来源：爱爱医
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全部评论
好想再看一遍操作
频发室早不处理也敢上全麻？麻醉科强悍
学习了
诊断明确，治疗得当。
这个病例值得探讨和学习。
图文并茂，问诊仔细，诊断明确。