主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：我院彩超提示阑尾炎可能性大； 心电图示频发房早； 胸部CT示右肺上叶少许小叶性肺肿；右肺上叶小结节灶； 全腹部CT示右侧回盲区上述影像表现，考虑急性阑尾炎，伴周围渗出性病灶；轻度脂肪肝； 心彩示左室舒张功能减低。可见早搏； 查血：免疫学正常 总胆固醇5.59mmol/l  低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/l  CRP112.06mg/L 余皆大正常。

初步诊断

诊断依据

1.男性患者，右下腹痛三天。   

2.既往史：20余年前在我院行胃穿孔胃大部分切除术。无类似发作史。  

3.查体：腹平软，右下腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛阳性 

4.门诊及院外重要检查结果：我院彩超提示阑尾炎可能性大。心电图示频发房早。心彩示左室舒张功能减低。可见早搏；全腹部CT示右侧回盲区上述影像表现，考虑急性阑尾炎，伴周围渗出性病灶。

鉴别诊断

1.消化道溃疡穿孔，病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。查体压痛以上腹部明显。腹膜**征明显。X线可见膈下气体； 

2.右输尿管结石，呈右下腹突发***痛，向会**放射，向外生殖器放射，压痛不明显，尿中可有多量红细胞，B超和X线可见结石影。

诊治经过

诊疗计划：

1.积极完善检查，排除手术禁忌症；

2.消炎对症治疗；

3.禁食水，拟急诊行手术治疗。 麻醉简要经过：常规监测心电图时发现患者频发房早，再次询问病史是否有胸闷心前区不适、头昏、乏力等，患者否认，备药ARB CCB，胺碘酮等，实施插管全麻，静吸复合全麻，泵注小剂量右美托咪定镇静，术毕停药，静注布托啡诺镇痛，10min后拔管，患者生命体征平稳，心电图仍显示房早，患者未诉任何不适，送回病房交班。 手术简要经过：1麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。2戳孔选择：第1戳孔于脐上方横行切开皮肤约1.0cm，形成气腹13mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左侧反麦氏点处做10mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上方1cm处做5mm戳孔为副操作孔。3病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露升结肠及回盲部，见回盲部与侧腹膜粘连，盲肠化脓性改变，表面覆盖脓苔，盆腔少许脓性分泌物，探查腹腔余未见明显异常。4钝性分离粘连组织后，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，游离阑尾动脉后两复合铗结扎系膜，于阑尾根部距离回盲部约0.5cm处上两复合铗结扎阑尾。切断阑尾。5取出阑尾后，吸引器吸尽脓性渗出液后干纱条清理创面及陶氏腔，置引流条一根于右侧结肠旁沟并固定。6清点器械及敷料无误后，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。7术中病人麻醉满意，手术经过顺利，术后标本送病理，安返病房。 术后心电监测，行消炎（头孢噻肟钠+甲硝唑），止血（白眉蛇毒血凝酶），补液，对症（护胃护肝）治疗，5天后出院。

诊断结果

1.这是一频发房早阑尾炎患者行急诊LA手术的麻醉病例。

2.房性期前收缩即房性过早搏动(APB)，又称房性早搏、房早。它是起源于心房异位提前的心脏搏动，非常普遍。房性期前收缩如发生在健康人或无明显其他症状的人群，一般不需要特殊治疗。有些有特定病因者，如甲状腺功能亢进、肺部疾病缺氧所致的房性期前收缩、洋地黄中毒、电解质紊乱者，应积极治疗病因。对器质性心脏病患者，其治疗应同时针对心脏病本身，如改善冠心病患者冠状动脉供血，对风湿活动者进行抗风湿治疗，对心力衰竭患者进行相应的治疗等，当心脏情况好转或痊愈后房性期前收缩常可减少或消失。在病因治疗的同时，应消除各种诱因，如精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲乏、焦虑、消化不良、腹胀等。应避免服用咖啡或浓茶等。镇静是消除期前收缩的一个良好方法，可适当选用安定等镇静药。 

3.本例患者体力劳动者，心功能正常，未出现胸闷、心前区不适、头昏、乏力等症状，房早未予处理，但备药ARB、CCB、胺碘酮等抗心律失常药物。LA一般选择插管全麻，因多为急诊，需防止返流误吸，本例为消除患者紧张情绪诱导时给予咪唑安定，维持时给予泵注右美托咪定，患者苏醒平稳，停止**前给予镇痛药补充，以免爆发痛诱发心律失常。