摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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房性期前收缩急性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-08-30 11:43

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病例摘要

【基本信息】男,63岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性阑尾炎+房性期前收缩

【治疗方案】静吸复合全麻,泵注小剂量右美托咪定镇静

【治疗结果】病情好转

【病案重点】房性期前收缩急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术的麻醉处理

【病案介绍】

主诉

男性,63岁,农民
右下腹痛三天

现病史

患者三天前前无明显诱因右下腹痛痛不适,轻度隐痛,伴恶心,未呕吐,无发热、畏寒,无腹泻,无咳嗽,无胸闷心慌不适,腹痛呈进行性加重,在家自服罗红霉素片剂口服,无明显好转,今急来我院就诊,门诊考虑 急性阑尾炎 收住院作进一步治疗。发病以来患者精神差,饮食差,睡眠一般,大小便正常。

既往史

患者于20余年前在我院行胃穿孔胃大部分切除术。否认高血压、糖尿病、心脏病病史,无药敏史及家族遗传病史。

查体

T:36.6℃,P:96次/分,R:22次/分,BP:111/80mmHg
T:36.6℃,P:96次/分,R:22次/分,BP:111/80mmHg。发育正常,营养中等,痛苦面容,自动**,查体合作,神清,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常,腹平软,肝脾肋下未及,未触及包块,右下腹肌稍紧张,压痛明显,反跳痛阳性,未见肠型及蠕动波,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。 专科情况:腹平软,肝脾肋下未及,未触及包块,右下腹肌稍紧张,压痛明显,反跳痛阳性,未见肠型及蠕动波,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:我院彩超提示阑尾炎可能性大; 心电图示频发房早; 胸部CT示右肺上叶少许小叶性肺肿;右肺上叶小结节灶; 全腹部CT示右侧回盲区上述影像表现,考虑急性阑尾炎,伴周围渗出性病灶;轻度脂肪肝; 心彩示左室舒张功能减低。可见早搏; 查血:免疫学正常 总胆固醇5.59mmol/l  低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/l  CRP112.06mg/L 余皆大正常。

【诊治过程】

初步诊断

腹痛待查:急性阑尾炎?  房性期前收缩

诊断依据

1.男性患者,右下腹痛三天。   

2.既往史:20余年前在我院行胃穿孔胃大部分切除术。无类似发作史。  

3.查体:腹平软,右下腹肌稍紧张,压痛明显,反跳痛阳性 

4.门诊及院外重要检查结果:我院彩超提示阑尾炎可能性大。心电图示频发房早。心彩示左室舒张功能减低。可见早搏;全腹部CT示右侧回盲区上述影像表现,考虑急性阑尾炎,伴周围渗出性病灶。

鉴别诊断

1.消化道溃疡穿孔,病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛。查体压痛以上腹部明显。腹膜**征明显。X线可见膈下气体; 

2.右输尿管结石,呈右下腹突发***痛,向会**放射,向外生殖器放射,压痛不明显,尿中可有多量红细胞,B超和X线可见结石影。

诊治经过

诊疗计划:

1.积极完善检查,排除手术禁忌症;

2.消炎对症治疗;

3.禁食水,拟急诊行手术治疗。 麻醉简要经过:常规监测心电图时发现患者频发房早,再次询问病史是否有胸闷心前区不适、头昏、乏力等,患者否认,备药ARB CCB,胺碘酮等,实施插管全麻,静吸复合全麻,泵注小剂量右美托咪定镇静,术毕停药,静注布托啡诺镇痛,10min后拔管,患者生命体征平稳,心电图仍显示房早,患者未诉任何不适,送回病房交班。 手术简要经过:1麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。2戳孔选择:第1戳孔于脐上方横行切开皮肤约1.0cm,形成气腹13mmHg后置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,在腹腔镜直视下在左侧反麦氏点处做10mm戳孔为主操作孔;在耻骨联合上方1cm处做5mm戳孔为副操作孔。3病人取头低足高位左侧倾斜位,用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部,充分显露升结肠及回盲部,见回盲部与侧腹膜粘连,盲肠化脓性改变,表面覆盖脓苔,盆腔少许脓性分泌物,探查腹腔余未见明显异常。4钝性分离粘连组织后,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,游离阑尾动脉后两复合铗结扎系膜,于阑尾根部距离回盲部约0.5cm处上两复合铗结扎阑尾。切断阑尾。5取出阑尾后,吸引器吸尽脓性渗出液后干纱条清理创面及陶氏腔,置引流条一根于右侧结肠旁沟并固定。6清点器械及敷料无误后,拔出Trocar,缝合各戳孔,术毕。7术中病人麻醉满意,手术经过顺利,术后标本送病理,安返病房。 术后心电监测,行消炎(头孢噻肟钠+甲硝唑),止血(白眉蛇毒血凝酶),补液,对症(护胃护肝)治疗,5天后出院。

诊断结果

1急性阑尾炎2房性期前收缩

【分析总结】


1.这是一频发房早阑尾炎患者行急诊LA手术的麻醉病例。

2.房性期前收缩即房性过早搏动(APB),又称房性早搏、房早。它是起源于心房异位提前的心脏搏动,非常普遍。房性期前收缩如发生在健康人或无明显其他症状的人群,一般不需要特殊治疗。有些有特定病因者,如甲状腺功能亢进、肺部疾病缺氧所致的房性期前收缩、洋地黄中毒、电解质紊乱者,应积极治疗病因。对器质性心脏病患者,其治疗应同时针对心脏病本身,如改善冠心病患者冠状动脉供血,对风湿活动者进行抗风湿治疗,对心力衰竭患者进行相应的治疗等,当心脏情况好转或痊愈后房性期前收缩常可减少或消失。在病因治疗的同时,应消除各种诱因,如精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲乏、焦虑、消化不良、腹胀等。应避免服用咖啡或浓茶等。镇静是消除期前收缩的一个良好方法,可适当选用安定等镇静药。 

3.本例患者体力劳动者,心功能正常,未出现胸闷、心前区不适、头昏、乏力等症状,房早未予处理,但备药ARB、CCB、胺碘酮等抗心律失常药物。LA一般选择插管全麻,因多为急诊,需防止返流误吸,本例为消除患者紧张情绪诱导时给予咪唑安定,维持时给予泵注右美托咪定,患者苏醒平稳,停止**前给予镇痛药补充,以免爆发痛诱发心律失常。

病例来源:爱爱医

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