主诉

腹痛、腹胀，停止排气3小时，灌肠后疼痛加剧1小时。

现病史

患者诉3小时前无明确诱因出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，无呕吐，略腹胀，并出现停止排气，排便。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“便秘”，予温肥皂水500毫升灌肠治疗，腹痛加重，为求诊治而来我院，门诊以“肠穿孔”收入院。

既往史

既往便秘病史20年，每月排便2次，间断灌肠治疗。否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：136/86mmHg
T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/86mmHg。发育正常，营养差，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，以右下腹、脐周为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞7.19*10^9/L，中性粒细胞比率95.10%，淋巴细胞比率2.10%，单核细胞比率2.40%，嗜酸性粒细胞比率0.30%，淋巴细胞数0.15*10^9/L，红细胞3.49*10^12/L。C反应蛋白107.65mg/L，血清淀粉样蛋白204.75 mg/L。腹部CT示：肝脏大小、形态正常，胆总管扩张，胆囊增大，壁厚，双肾窦内可见点状高密度影。腹腔可见游离气体密度影及液体密度影。双侧胸腔可见液体密度影。印象诊断：腹腔积气，积液，符合空腔脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张，双肾小结石，双侧胸腔积液。

初步诊断

1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？ 4.慢性胆囊炎，5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。

诊断依据

1.老年女性，急性病程； 

2.患者出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，略腹胀，停止排气，排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重； 

3.查体：腹平坦，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，以右下腹、脐周为重，腹叩鼓音，肠鸣音弱，2-3次/分； 

4.血常规示：白细胞7.19*10^9/L，中性粒细胞比率95.10%，C反应蛋白107.65mg/L，血清淀粉样蛋白204.75 mg/L。腹部CT示：腹腔积气，积液，符合空腔脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张，双肾小结石，双侧胸腔积液。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞：多见于房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹痛，伴恶心，无呕吐，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，本例患者腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，伴恶心，无呕吐，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，家属考虑患者高龄，手术风险大，仅同意保守治疗，不同意手术治疗。予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；病情逐渐缓解，12天痊愈出院。

诊断结果

1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？ 4.慢性胆囊炎，5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。

患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。