主诉

外伤后右踝关节肿痛，畸形，活动受限半天。

现病史

患者于当日上午行走时不慎滑倒，扭伤右踝关节，伤后即出现右踝关节肿痛，畸形，活动受限，急来我院就诊，经急诊医师查体及拍片后诊断“右踝关节粉碎性骨折”收入院，现右踝关节肿痛，畸形，活动受限。平素饮食、睡眠及二便尚可。

既往史

右股骨粗隆间骨折术后6年余；右踝关节骨折3年，未系统治疗；高血压5年；糖尿病5年。无过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，经常饮酒。22岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：128/86mmHg
T:36.8℃，P:82次/分，R:19次/分，BP:128/86mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列缺牙；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律86次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音，肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况： 右踝关节肿胀，外旋畸形，压痛（+），骨擦感（+），右踝关节活动受限，足背动脉及胫后动脉搏动减弱，末梢血运、肌力及皮肤感觉尚可。

辅助检查

右踝关节X线片示：腓骨远端见骨折线，远白端移位明显，内踝及后踝见骨折线，对位对线欠佳，踝关节骨质疏松、增生退变明显。

初步诊断

右踝关节粉碎性骨折

诊断依据

1.外伤后右踝关节肿痛，畸形，活动受限半天。 

2.右踝关节肿胀，外旋畸形，压痛（+），骨擦感（+），右踝关节活动受限，足背动脉及胫后动脉搏动减弱，末梢血运、肌力及皮肤感觉尚可。 

3.右踝关节X线片示：腓骨远端见骨折线，远白端移位明显，内踝及后踝见骨折线，对位对线欠佳，踝关节骨质疏松、增生退变明显。

鉴别诊断

本病骨折与单纯性外伤相鉴别，外伤后骨折有典型的症状，包括畸形疼痛，功能障碍等异常，另外从X线、CT片上也可以明确诊断。

诊治经过

入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行右踝关节粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后予0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽150mg静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入泮托拉唑42.3mg静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点。定期采用碘伏换药，两周后拆线，经治疗病情稳定后出院。出院后继续石膏托固定，不可下地负重。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右踝关节粉碎性骨折

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。