主诉

摔伤后左小腿远端肿胀、疼、活动受限3小时。

现病史

该患者于3小时前摔伤致左小腿远端肿胀、疼痛、畸形，活动受限，曾就依于其他医院，具体诊治不详，为求进一步诊治，今来我院治疗。经急诊检查阅X线片后，诊断为“左胫骨远端粉碎性骨折”收入院。现症：左小腿远端肿胀、畸形、疼痛、活动受限，饮食正常，睡眠水尚可，二便调和。

既往史

既往健康，否认高血压、心脏病及糖尿病病史。无过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。

个人史

出生吉林省长春市，经常吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg
T:36.3℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:126/78mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，推入病房。急性面容，表情自如，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，有皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；角膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律98次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常、畸形、关节红肿 。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况： 左小腿远端肿胀明显、内侧见少量皮下瘀血，触及骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、末梢血运及皮肤感觉尚可。

辅助检查

左踝关节正侧位DR片：左胫骨远端皮质断裂，可见线样骨折线影，断端略分离。

初步诊断

左胫骨远端粉碎性骨折

诊断依据

1.摔伤后左小腿远端肿胀、疼痛、活动受限3小时。 

2.左小腿远端肿胀明显、内侧见少量皮下瘀血，触及骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性，末梢血运及皮肤感觉尚可。 

3.左踝关节正侧位DR片：左胫骨远端皮质断裂，可见线样骨折线影，断端略分离。

鉴别诊断

外伤史明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌症，在腰部硬膜外麻醉下行左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定手术治疗，手术过程顺利，安返病房。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.5g及替硝唑氯化钠注射液100ml静脉输液，预防感染。手术切口定期换药，愈合良好，无渗出，两周后拆线出院，一个月后拍片复查。

诊断结果

左胫骨远端粉碎性骨折

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。