主诉

转移性右下腹痛伴心悸、胸闷、气短33小时。

现病史

患者诉33小时前无明确诱因出现左上腹部阵发绞痛，8小时后疼痛转移至右下腹，进行性加重，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约800毫升左右，吐后腹痛无减轻，患者略腹胀，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便。并伴有胸闷、心悸、气短，尚可平卧。无发冷、发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，并出现发热，体温最高达38.0℃，无寒颤，为求诊治而来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

既往史

既往冠心病、房颤、心衰病史，长期口服酒石酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片、***片，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.8℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：138/82mmHg
T:37.8℃，P:98次/分，R:24次/分，BP:138/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，下野可闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 152/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以右下腹为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞10.66*10^9/L,中性粒细胞比率77.70%，淋巴细胞比率19.70%，中性粒细胞数8.29*10^9/L。腹部B超示：右下腹阑尾区可见一盲管状结构，大小约4.6*1.0cm，管腔不可压闭，周围可见无回声。提示：阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—周围积液。心电图示：冠心病、快速房颤。

初步诊断

1.急性化脓性阑尾炎 2.冠心病，快速房颤3.心力衰竭Ⅰ度，心功能Ⅱ级。

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2.患者诉33小时前出现左上腹部阵发绞痛，8小时后疼痛转移至右下腹，进行性加重，伴恶心、呕吐5次，胸闷、心悸、气短，尚可平卧。发病后予输液治疗无好转，并出现发热，体温最高达38.0℃； 

3.查体：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以右下腹为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.血常规示：白细胞10.66*10^9/L,中性粒细胞数8.29*10^9/L。腹部B超示：阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—周围积液。心电图示：冠心病、房颤。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便，查体全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以右下腹为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。 

2.小肠破裂：患者多有腹部外伤史，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便。查体全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以右下腹为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次，低分子肝素钙5000IU，皮下注射，日一次抗凝治疗。病情稳定后，中医诊断为“肠痈”，辨证属热毒炽盛，予中药“清肠饮”加减，水煎100毫升，日三次口服，酒石酸美托洛尔12.5毫克，日二次口服，阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，***片0.125毫克，日一次口服。病情逐渐缓解，痊愈出院。

诊断结果

1.急性化脓性阑尾炎 2.冠心病，快速房颤3.心力衰竭Ⅰ度，心功能Ⅱ级。

目前治疗复杂性输尿管上段结石有多种方法， 包括体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithot**sy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithot**sy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 （retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU） 及开放输尿管 切开取石 （ureterolithotomy，UL）。 虽然URL 在处理双侧输尿管结石上却具有明显优势但URL其他方式相比其缺点为容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。比较 ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术 治疗上段输尿管结石效果后认为 ESWL 最佳适应症 是直径 < 1 cm 的结石．而在复杂性输尿管上段结石的治疗上因为其独特的空间位置和解剖结构等， 导致在治疗方式的选择上不一致．URL 具有患者创伤小、并发症少、术后恢复快 等优点．对于输尿管中下段结石应首选 URL，而复 杂性输尿管上段结石由于嵌顿停留时间长、有肉芽 组织包裹、输尿管狭窄等因素，导致 URL 在复杂 性输尿管上段结石治疗的成功率明显低于中、下段 结石且并发症也较中、下段高。