马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间:2021-09-28 10:00
【基本信息】女,24岁,自由职业
【发病原因】骑车不慎摔倒致伤左手
【临床诊断】左手第二三掌骨骨折
【治疗方案】在全麻下行左手第32.3掌骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行左手第32.3掌骨骨折切开复位内固定术
外伤致左手疼痛伴活动受限2天。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,轮椅推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅正常大小,无畸形,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径5mm,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,未触及包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律72次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科查体。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,左手肿胀明显,局部压痛明显,触及骨擦音和骨擦感,远端肢体感觉、活动、肌力正常,桡动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。
左手三维CT:左手第二三掌骨骨折
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
病例来源:爱爱医
版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。
版权所有:珠海横琴杏林普康综合门诊有限公司 | 粤ICP备2023094852号
全部评论
病历真详细,手术也很漂亮,点赞,学习!
病例典型 ,专业知识性强 ,我受益匪浅。
我还以为做克氏针
分析详细,值得学习,谢谢分享
已学习,受教
问诊仔细,图文并茂,专业知识强
文图并茂,问诊清晰,诊断明确, 值得学习。
这个病例值得探讨和学习。
值得学习经验,合理进食 定期复查
加强功能锻炼,定期复查。
平时饮食均衡,加强户外活动,预防骨质疏松
已学习,长知识。
病历书写完整,治疗得当,值得学习。
讲得很详细,处理得当,值得借鉴和学习。
平时加强锻炼,平衡饮食预防骨质疏松