【基本信息】女，73岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.子宫颈鳞状细胞癌Ib期 2.冠脉造影术后 3，右髂静脉损伤
【治疗方案】静脉快速诱导口腔明视插管接麻醉机行控制呼吸
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】广泛全子宫加左侧附件加盆腔淋巴结切除术中损伤右髂静脉的麻醉
绝经20年，阴道流液2月
步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
专科情况：外阴已婚经产型，阴道畅，无出血，宫颈呈活检术后改变，宫颈膨大状，触之易出血，阴道后穹窿消失，子宫萎缩，触诊不满意，双侧附件区未触及明显包块，无压痛，无反跳痛。
门诊等相关资料：
2020-04-13外院行彩超检查提示：宫腔少量积液，子宫肌壁钙化斑，HPV16，HPV58高危型阳性，余均阴性 2020-04-14外院病检报告提示：宫颈鳞癌。
2020-04-27到三甲外院行盆腔磁共振提示：宫颈管扩大，宫颈后壁及宫颈管内异常信号，结核病史考虑宫颈Ca(Ib期可能），MRU示双肾盂及输尿管未见扩张。
入院后2020-04-30 09:52 血常规：白细胞 4.5×10^9/L、红细胞 3.71×10^12/L、血红蛋白 116 g/L、血小板 83×10^9/L、淋巴细胞数 1.00×10^9/L。肝肾功能电解质、血糖、凝血功能未见明显异常。输血全套：乙肝表面抗原 阳性(+)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+)，余阴性。血型鉴定：ABO红细胞定型 A、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)。感染三项、心梗三项、肿瘤标志物正常范围，新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性，新冠病毒核酸RNA 阴性。 双下肢静脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化，双下肢深静脉可显示段血流通畅。 肝胆脾彩超：肝囊肿。颈部血管彩超示；双侧颈动脉内中膜稍厚伴斑块 双侧颈内静脉声像图未见明显异常。心脏彩超示：主动脉瓣返流（轻度） 左室舒张功能减低。 心电图：窦性心律V1/V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟 T波异常（可能前壁心肌缺血 异常左偏电轴）。 胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常 肝脏多发囊性占位性病变。 心内科冠脉造影：左右冠状动脉未见明显狭窄。
1.73岁女性，绝经20年，阴道流液2月。
2.既往史： 平素身体一般，否认高血压糖尿病病史，否认乙肝、结核肾炎病史， 1976年行卵巢囊肿手术史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。21岁结婚，孕3产3。
3.体格检查：生命体征：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血 压110/70mmHg步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
4.妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，无出血，宫颈呈活检术后改变，宫颈膨大状，触之易出血，子宫萎缩，**后穹窿消失，触诊不满意，双侧附件区未触及明显包块，无压痛，无反跳痛。
5.门诊等相关资料： 2020-04-13外院行彩超检查提示：宫腔少量积液，子宫肌壁钙化斑，HPV16，HPV58高危型阳性，余均阴性 2020-04-14外院病检报告提示：宫颈鳞癌。 2020-04-27到三甲外院行盆腔磁共振提示：宫颈管扩大，宫颈后壁及宫颈管内异常信号，结核病史考虑宫颈Ca(Ib期可能），MRU示双肾盂及输尿管未见扩张。
诊疗计划：
1.完善相关检查。
2.建议上级医院化疗。
3.必要时手术治疗。 患者拒绝赴上级医院治疗，要求在本院手术。 排除新冠肺炎后，完善相关检查，诊断明确。 术前心电图：窦性心律V1/V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟 T波异常（可能前壁心肌缺血 异常左偏电轴）。心内科会诊后转心内科实施冠造示左右冠状动脉未见明显狭窄。转妇科行术前准备。 麻醉及抢救经过：入室平卧，监测IBP,SPO2,HR,HR,PETCO2等，静脉快速诱导口腔明视插管接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷静脉泵注**丙泊酚维持麻醉，术者清扫右侧髂血管区淋巴结时，右侧髂外静脉与髂内静脉分叉处损伤，大出血，患者血压下降最低至70/35mmHg，心律增快至130bpm，立即关闭挥发罐，减小泵注药量，泵注去甲肾上腺素及多巴胺维持血压，立即输注异体血，并请外科会诊，行髂外静脉修补及髂内静脉结扎术，术中出血约4000ml，术中输注术中输悬浮去白细胞红细胞10.5单位，血浆650毫升，血小板1人份。最终术式：广泛全子宫+左侧附件+盆腔淋巴结切除术 右侧髂外静脉修补术 右侧髂内静脉结扎术。
手术经过：
1.患者仰卧位于手术台上，全麻插管成功后，常规消毒铺巾，取下腹正中绕脐切口约20厘米，逐层切开腹壁各层进入腹腔；
2.术中见：大网膜与右侧腹壁广泛致密粘连，两侧结肠旁沟粘连；子宫萎缩，约4×3×2厘米，两侧侧宫旁稍厚，右侧附件缺如，左侧附件萎缩；盆腔胃肠肝脏大网膜及腹主动脉未见明显转移灶及肿大淋巴结。行广泛性子宫全切术及左侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。
3.钳夹子宫两侧角部，上提子宫，排垫肠管，暴露盆腔；
4.近骨盆处断扎右側子宫圆韧带，打开阔韧带前后叶，同法处理对侧，高位断扎左侧骨盆漏斗韧带及卵巢动静脉，切除左侧附件；同法处理右侧附件；
5.打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈下约4厘米；
6.打开双侧输尿管隧道，断扎双侧子宫血管；
7.断扎双侧主骶韧带，**旁组织，干纱布围宫颈下端，钳夹**壁，切除全子宫，消毒**残端，1-0合成线缝合**残端；**置T型引流管一根
8.自髂总血管交叉处上2厘米开始依次清除左侧髂总，髂外，髂内动脉及静脉，腹股沟深，闭孔周围脂肪及淋巴组织，同法处理对侧；清扫右侧髂血管区淋巴结时，右侧髂外静脉与髂内静脉分叉处损伤，急请外科医生上台会诊，行髂外静脉修补及髂内静脉结扎术。
9.清理腹腔，创面止血彻底，检查创面无渗血，双侧输尿管蠕动正常，稀释活力碘液冲洗盆腹腔，创面置明胶海，清点纱布、器械无误逐层关腹，腹壁用1号丝线行间断缝合，覆盖敷料。取出**内纱条，术毕。 术中出血约4000毫升左右，术中输悬浮去白细胞红细胞10.5单位，血浆650毫升，血小板1人份。 术毕，患者血压92/68mmHg，心律90次/分，血氧饱和度100%,呼吸20次/分，病人清醒后送ICU。
术后处理措施：
1.告病重，术后行抗炎对症治疗（抗生素选择头孢哌酮舒巴坦钠及奥硝唑），继续输血治疗，复查血常规凝血功能。
2.腹部加压沙袋，密切观察病情变化及尿管**引流管等病情。
3.切除物送病检。 患者经术后抗炎止血输液输血及对症治疗13天后出院。病检回报：宫颈鳞状原位细胞癌累及腺体。
病例来源：爱爱医
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全部评论
此病例不仅提醒同行注意多学习解剖知识，还要提升自己专业技能，更重要的是要宣传普及教育，对于年龄大的女性来说，每年应该常规做些宫颈癌筛查和其他的体检。提前预防，做到早发现，早治疗。
病例典型，图文并茂，又长了见识，还学习了东西。
很好的病历展示，学习了长知识。给你点赞！
这种案例是罕见的案例，因为由于术者可能动作不轻柔，还有一个没有熟悉解剖结构位置损伤髂静脉血管，术中减浅麻醉进行髂静脉缝合术修补术结扎术，同时抗休克疗法，术后送Icu治疗。
HPV高危型是引起宫颈癌的原因，如果平常查体不要忘了这一项。早发现早治疗就不会发展为宫颈癌
已学习，学到了很多知识。
谢谢楼主分享，无论做什么样的手术，术者一定要注意看清周围脏器，以免误伤其它脏器，而且引起医疗**
诊断明确治疗及时，让我们学到了很多知识
手术中一定要视野要清楚，保持冷静头脑，避免受伤别的器官
通过以上病例，无论做何种手术，术着一定要注意，千万不要误伤其他器官，避免危及患者的生命，引起医疗**。
已学习，长知识，提高业务水平。