【病案介绍】
现病史
患者半年余前无明显诱因下感胸痛，呈间歇性胀痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、心慌、呼吸困难，伴双侧肩背部胀痛，无肢体活动异常，无发热、头痛，无腹痛腹泻，无尿频、尿急，曾在某中医院胸部CT示：右下肺小结节灶，性质待查。未予特殊处理，今为求诊治入院，拟“右下肺占位”收治。 起病来，患者精神尚可，饮食正常，睡眠差，大便正常，小便正常，体力下降，体重无明显变化。
既往史
既往有类风湿性关节炎史，未规律诊治，自行服药治疗，具体情况不详。有胃炎史，否认糖尿病、高血压、乙肝、肺结核等病史，预防接种史不详，否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认疫区及“新冠肺炎”病人接触史。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：122/74mmHg
T:36.4℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:122/74/mmhg。一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，气管居中。胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律86次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脾肋下未触及 ，腹水征（-）。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，**未查。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无明显水肿。病理征（-）。
专科情况：胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
辅助检查
头胸部CT示：颅脑未见明显异常，右下肺小结节灶，性质待查。
彩超示：子宫肌瘤。CEA/AFP/CA125/CA153/CA199均正常。
入院查血常规、肝功能、电解质未见明显异常，肾功能示：尿酸 468 umol/L
胸部增强CT示右肺下叶前底段占位 21.1*17.7mm
【诊治过程】
初步诊断
1.右下肺占位；2.类风湿性关节炎
诊断依据
1.女患57岁，胸痛伴肩背部胀痛半年余。
2.既往有类风湿性关节炎史，未规律诊治，自行服药治疗，具体情况不详。有胃炎史，否认疫区及“新冠肺炎”病人接触史。
3.体格检查：生命体征：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血 压122/74mmHg，一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，气管居中。胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律86次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脾肋下未触及 ，腹水征（-）。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，**未查。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无明显水肿。病理征（-）。
4.门诊及院外重要检查结果：（2020-03-24 县某中医院）头胸部CT示：颅脑未见明显异常，右下肺小结节灶，性质待查。彩超示：子宫肌瘤。CEA/AFP/CA125/CA153/CA199均正常。胸部增强CT示右肺下叶前底段占位 21.1*17.7mm
鉴别诊断
本病需与其它发热性疾病如肺结核相鉴别。肺结核患者可有乏力、纳差、午后发热、盗汗、咳嗽等症状，胸片检查可见云絮状或斑片状阴影，故不能排除。确诊有待进一步检查。
诊治经过
诊疗计划：
1.完善相关检查（血常规、感染三项、 肝肾功能等）2.抗炎、脏器功能维护及对症治疗。3.必要时手术治疗。
麻醉经过：入室监测NIBP,SPO2,HR,RR,PETCO2等，静脉快速诱导，顺序给予长托宁0.2mg，**30ug，依托咪酯脂肪乳20mg，顺式阿曲库铵16mg，地佐辛5mg静注，5min后经口明视插管，插入37#左管，可视纤维喉镜对位准确后接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，单肺通气饱和度维持在98%以上，术毕患者苏醒，吸痰鼓肺，拔管观察10min，送ICU交班。
手术简要经过：麻醉成功后，病人取左侧卧位，充分显露术野，常规消毒铺巾，并清点纱布、器械计数，取腋前线第5、6肋间长约3.5cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌层逐层进胸，探查见右下肺前基底段有一约2*2.0cm大小肿瘤组织，未侵及胸膜，胸腔无明显粘连，余肺组织、心包、膈肌等未见明显异常，术中诊断：右下肺肿瘤，遂拟行右下肺叶切除+系统淋巴结清扫术，取腋中线第8肋间长约1.5cm切口作观察孔，术中游离下肺韧带及纵膈胸膜，解剖下肺静脉、下肺动脉、中间支气管根部，清除气管旁、肺动脉根部、下肺韧带、隆突下、肺门周围、叶间脂肪及淋巴结组织，以一次性腔内切割缝合器30#结扎并切断下肺动脉、下肺静脉，吸痰、鼓肺并确认无误后，切断右下叶支气管，取出右下肺组织，创面止血，大量温生理盐水反复冲洗胸腔，检查支气管吻合口及肺组织无明显漏气，胸腔无明显出血，清点纱布、器械无误后，置下胸腔置胸管1根自胸壁切口引出，并逐层缝合关闭胸壁各层组织，术中失血量200ml，手术顺利，标本送病检，术后病人送ICU监护治疗。
术后处理措施：术后送ICU监护，密切观察患者生命体征，氧饱和度，胸部切口及引流情况，予抗炎、补液，脏器功能维护、营养支持及对症治疗。
术后密切观察患者生命体征，氧饱和度，胸部切口及引流情况。
术后抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴q12h+左氧氟沙星0.5静滴qd），止血（白眉蛇毒凝血酶5KU静滴qd）,护肝（还愿型谷胱甘肽1.8静滴gq），脏器功能维护（复方氨基酸，人血白蛋白，胸腺肽等）及止痛（布托啡诺10mg静脉泵注）等，术后7天出院。
诊断结果
1.右下肺腺癌；2.类风湿性关节炎
【分析总结】
胸腔镜手术范围日渐扩大，胸腔镜手术麻醉也有其独特性。支气管插管及单肺通气是本例麻醉的特点。单肺通气的目的：既防止患侧肺分泌物、脓液、血液及组织块流向健侧肺，又维持术中健侧肺的正常通气。单肺通气可产生低氧血症和HPV，麻醉中要注意抑制HPV的因素，如大量吸入**、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张患侧肺血管加重机体缺氧。
本例采用Robertshow导管(L),插管后需要纤维喉镜精确对位及听诊判断插管位置，以便更好维持单肺通气。值得注意的是本类手术尽量采用双肺通气，单肺通气时潮气量8-10ml/kg，吸入100%氧，调整呼吸频率使Paco2<40mmHg，监测SPO2，若术中出现低氧血症应积极处理，上侧肺加用CPAP，下侧肺加用peep，若无法纠正暂停单肺通气。
本例患者因新冠肺炎CT体检中发现病灶，并在支气管全麻下及时手术切除病灶，并无淋巴转移。预后良好。
病例来源：爱爱医
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