主诉

右髋部跌伤疼痛活动受限16时余

现病史

患者约16个小时前，行走跌倒致伤右髋部，当即感伤处疼痛，右髋部不能活动不能负重，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸闷气急，无胸腹痛；无头部疼痛，今日我院就诊，摄X-RAY示：右股骨颈基底部——粗隆骨折。予收入院进一步治疗。伤后精神可，正常进食，小便自解。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.1℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：135/86mmHg
T:37.1℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:135/86mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，被动体位，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸部无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右髋部有压痛及叩击痛，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩约2cm，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供可。

辅助检查

X-RAY：右股骨颈基底部——粗隆间骨折。

初步诊断

右股骨颈基底部-粗隆间骨折

诊断依据

患者老年女性，有明显的右侧髋部外伤史，主诉：右髋部跌伤疼痛活动受限16时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右髋部有压痛及叩击痛，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩约2cm，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供可。辅助检查：X-RAY：右股骨颈基底部——粗隆间骨折。故右股骨颈基底部-粗隆间骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有较大能量的外伤，拍片未见明显的异常阴影和骨质破坏，暂可排除。 

2.陈旧性骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予右下肢皮肤持续牵引，完善术前辅助检查(血尿粪三大常规，肝肾功能，凝血功能，输血前9项等），给予复方甘露醇（250ml,bid）消肿治疗、羟乙基淀粉（500ml，qd）补液补充血容量治疗，相关检查无明显手术禁忌症后，于入院后第三天在全麻下行右股骨颈基底部-粗隆间骨折微创切开复位PFNA内固定术，术程顺利，术后予头孢他啶2.25g，bid抗感染治疗，使用3天，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，术后一周后复查x线片示：原“右股骨颈基底部-粗隆间骨折”，行内固定术后，现复查示：断端位置可，内固定在位。术后切口愈合佳，症状好转，术后2周后拆线后予出院。

诊断结果

右股骨颈基底部-粗隆间骨折

患者于2017年出现易发脾气，突然在单位与同事吵架，并有割手腕的行为，此时家属才获悉患者同单位工作的男友与另一女同事结婚，患者对此大发脾气，同时得知患者借贷5万元（具体用途不详，后由家属还清贷款加利息约10万元），当时由同事带至我院就诊，诊断“抑郁症”，先后予“度罗西汀胶囊60mg/d，奥氮平10mg/d，文拉法辛缓释胶囊225mg/d”等治疗，但患者不规律服药，后自行停药。其后患者辞职，频繁更换10余份工作，对于换工作也十分自信，工资尚能满足自己生活需要。2018年8月再次出现易发脾气、称人害，称自己**，觉得自己肚子大了是有鬼在里面，问父母要钱去寺庙拜佛，称要给八万元给某和尚，但尚能坚持上班，从事收银员等工作。于1周前病情加重，脾气暴躁，夜间睡眠差，整晚不睡，独自在房间手舞足蹈，父母问其原因患者不答或者骂父母；称人害，反复说**，有人下降头谋害自己，让自己喘不过气，又称闻到楼下飘来香烛的味道，说明自己死到临头了，有**言语，称要跳楼。3天前突然称头晕、呼吸困难、全身发冷，自行拨打120送至广州市红会医院就诊，行头颅CT平扫未见明显异常，诊断“偏头痛”，予止晕等对症治疗上述症状缓解，医生建议家属带至精神专科就诊。患者今日称父亲也被**，对着家中观音像大骂“你快赶走鬼，你都保佑不了我”，又称要整死前男友及其妻子，并出现自残行为，用刀割伤手腕。家属觉其病情严重，遂于今日送至我院门诊就诊。门诊评估以“非自愿情形二”，拟“精神障碍查因”收入我科。起病以来，无高热、抽搐、不省人事，无单侧肢体麻木乏力、大小便失禁；胃纳可，睡眠差，难入睡，大小便基本正常，近半年体重增加（具体不详）。