主诉

截瘫20年，右臀部破溃、流脓、不愈合1年。

现病史

患者诉20年前车祸后因胸椎骨折出现截瘫，长期依靠轮椅出行。1年前右臀部出现一“鸡蛋”大小红肿区，剧烈疼痛，无寒颤、高热，于当地医院诊断为“褥疮”，予局部消毒，口服抗菌药物治疗（药名及剂量不详），数日后破溃，流出淡黄色脓液，红肿消失。破溃处每日换药，但长期不愈合，多个医院治疗，无好转，为求进一步诊治，来我院，门诊以“压疮”收入院。

既往史

既往截瘫病史20年，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.6℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，慢性病容，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双上肢关节活动正常。双下肢肌力0级，肌张力下降，膝腱反射、跟腱反射消失，痛温觉消失，病理反射未引出。外科情况：右臀部可见一直径5cm破溃口，少量淡黄色脓液溢出，深达坐骨，肉芽组织欠新鲜。

辅助检查

骨盆平片示：右侧坐骨可见虫蚀样骨质破坏，密度不均，部分骨质硬化，周围软组织肿胀。诊断结论：右侧坐骨骨质破坏考虑骨髓炎。病理回报示：送检纤维及脉管组织呈慢性炎，另见炎性渗出及坏死组织。

初步诊断

1.右臀部压疮 2.双下肢截瘫。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程； 

2. 患者截瘫，长期依靠轮椅出行，右臀部出现红肿区，剧烈疼痛，数日后破溃，流出淡黄色脓液，破溃处长期不愈合； 

3.查体：右臀部可见一直径5cm破溃口，少量淡黄色脓液溢出，深达坐骨，肉芽组织欠新鲜； 

4.骨盆平片示右侧坐骨骨质破坏考虑骨髓炎。病理回报示：送检纤维及脉管组织呈慢性炎，另见炎性渗出及坏死组织。

鉴别诊断

病史明确，病理明确诊断，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，考虑金黄色葡萄球菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，腔内冲洗；复发黄柏涂剂，浸湿纱布，腔内引流，每日一次，治疗一个月，好转出院。嘱继续切口换药，直至愈合。

诊断结果

1.右臀部压疮 2.双下肢截瘫。