李风波骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2021-10-11 08:44
【基本信息】女，34岁，职员
【发病原因】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【临床诊断】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【治疗方案】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【治疗结果】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【病案重点】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
摔伤致左踝关节肿胀疼痛伴活动受限4小时
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律85次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：双侧髋关节及膝关节无明显压痛，左踝皮肤和粘膜无红肿及破损，左踝关节部位压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧踝部肿胀明显，左踝屈伸活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
左踝正侧位X光片示：腓骨远端骨折，内踝骨折，断端明显分离，下胫腓间隙增宽。
1.患者入院前有外伤病史
2.查体：双侧髋关节及膝关节无明显压痛，左踝皮肤和粘膜无红肿及破损，左踝关节部位压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧踝部肿胀明显，左踝屈伸活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
3.影像学：左踝正侧位X光片示：腓骨远端骨折，内踝骨折，断端明显分离，下胫腓间隙增宽。
1.踝关节扭伤：有扭伤等外伤病史，多为踝关节外侧疼痛肿胀，内踝部位无压痛，踝关节屈伸活动尚可，距腓前韧带止点处压痛，影像学表现未见明显骨折。
2.胫骨远端骨折：多为扭伤旋转机制导致，小腿下端肿痛，内外踝部位无明显压痛，影像学可见小腿远端骨皮质断裂，移位；根据影像学表现可鉴别
1.这是我县目前唯一**性新冠病毒感染的病例。
2.男性23岁，乏力、纳差1周，既往体健，越南疫区回国，在河南信阳隔离，隔离期间核酸检测阳性，返回我县入院治疗。
3.患者CT一直阴性，经抗病毒平喘祛痰等对症治疗后并无任何不适，住院15日。出院时——3天以上无发热，无呼吸道症状,复查胸部CT提示无异常，连续2次呼吸道新型冠状病毒RNA检测阴性达到国家出院统一标准，予以办理出院。
4.我国疫情已经经历了由湖北扩散至全国的第一阶段，将疫情控制在武汉等重点区域的第二阶段，现在，我们逐步进入防止国外病患输入的第三阶段。本例虽由**，但患者属中国公民，自越南返回后经河南信阳隔离点隔离，核酸阳性，返回我院治疗，在感染科经我院医护精心治疗15日，核酸转阴，出院，继续在指定地点隔离14天，嘱半月后复查胸部CT、核酸等。作为受本次疫情影响最为严重的国家，我国体现出的制度优势、民众的超强执行及忍耐力让世界侧目。
病例来源：爱爱医
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