主诉

白带增多伴色黄半年余。

现病史

既往史

查体

一般情况：神清，精神可，发育正常，营养中等，正常面容，自由体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，局部无触痛。 头部及其器官：头颅无畸形，毛发生长正常，双眼睑无水肿，结膜无充血、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。听力正常、外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无歪斜、无紫绀，伸舌居中，舌苔稍黄，咽及扁桃体无肿大和充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺未触及肿大和结节、无触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓：外观无畸形，两侧对称，双侧胸部对称、乳晕无异常、乳头无凹陷，未触及肿块，无压触痛。肋间隙正常，胸壁无静脉曲张、局部无压痛。肺脏：两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR80次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门：肛门未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，无赘生物，**生长及分布女性样。阴检见：阴道通畅，无流血。分泌物量中，色稍黄，非脓性，无臭味，阴道壁无充血及溃疡，宫颈有柱状上皮向外移行外翻表现，表面稍红，无接触性出血，无脓性分泌物附着。子宫前位、表面光滑，正常大小，无压痛，活动度好，双附件区未及增厚，无压触痛。

辅助检查

2020-02-02： 电子**镜示：宫颈病变？ 宫颈细胞DNA检查、宫颈液基细胞学检查、HPV病毒检测未见明显异常。 支原体培养：解脲脲原体+，人型支原体及衣原体均为阴性。

初步诊断

诊断依据

1.白带增多伴色黄半年余。近期1个月多内在门诊有宫颈炎治疗史。 

2.妇科检查：阴道分泌物色黄，宫颈有柱状上皮向外移行。 

3.辅助检查：2020-02-02检查：解脲支原体阳性。**镜提示宫颈病变可能。

鉴别诊断

1.慢性盆腔炎：除有白带增多，色黄外，一般伴随反复的下腹坠痛或者腰骶部胀痛，检查可有子宫附件区的压触痛。 

2.急性宫颈炎：一般有大量的脓性分泌物，可以有下腹痛痛、血性分泌物，可伴有发热，阴检可见宫颈明显充血，脓性分泌物附着，可有接触性出血。白带常规检验可见大量脓细胞及白细胞。 3.宫颈尖锐湿疣：除可以导致白带增多色黄外，检查可见宫颈表面有**状或者菜花状等赘生物，HPV检验一般有低危型阳性，多见6型及11型阳性，活检能确诊。

诊治经过

1.入院后予完善相关检查，排除妊娠，当下无急性感染，白带常规无异常，予宫颈活检：消毒后，根据**镜提示的可能病变区域，分别在宫颈12点、3点、6点、9点钳取少许病变组织送病理检查。创面予压迫止血。 

2.入院后口服花红胶囊，致康胶囊进行宫颈炎症处理，活检术前半小时予奥硝唑静滴预防术后感染。

3.病理诊断回报：（宫颈）慢性炎伴不成熟鳞状化并累腺，局部低级别鳞状上皮内瘤变（CINI级）伴表浅挖空样细胞，（3、6、12点）局部细胞生长活跃，建议行免疫组化协助诊断。患者不同意行免疫组化，术后查无白带异常、无创面出血，无其他异常情况，予带药出院，嘱如无异常症状，半年后门诊复查HPV及宫颈TCT。

诊断结果

1.本例患者无阴道出血，表现为白带增多，色黄，HPV检测所查各型均为阴性、TCT为阴性，宫颈脱落细胞DNA定量检测均无异常发现，阴道镜检查考虑有异常而行宫颈活检后发现有宫颈低级别上皮内瘤变。根据文献，宫颈CIN病变多数是HPV持续感染导致的，本患者虽然HPV检测均为阴性，但病理检查提示有挖空细胞，这是HPV感染后细胞产生损害的一个表现，因为不除外HPV感染后自然清除或者此次检查未能查出阳性的情况，毕竟检验的假阴性还是有可能的。可疑病变组织的活检目前仍是判断宫颈病变的金标准。免疫组化可以帮助判断癌变的风险，如Ki-67， 做为细胞增殖的一种标志，阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶变的风险或者恶性程度越高，和肿瘤的分化程度、浸润等均密切相关。本患者虽然目前病变级别较低，但做免疫组化有利于对病变发展方向的判断，有利于指导后继的复查，但患者原因未做，但CINI级本身向高级别病变转化率也不太高，因此建议患者半年后复查。 

2.患者有慢性宫颈炎，宫颈病变的一部分原因和慢性炎症的**也有关系，因此不除外这方面的因素。宫颈炎常见的原因是支原体和衣原体感染，患者入院前的检查提示有解脲脲原体感染，予口服药物治疗，本次入院检查提示已经治愈，白带常规恢复正常。支原体可以表现为携带状态，如果仅是支原体培养为阳性，白带常规检验正常，亦无其他的炎症症状表现，是不需要用药治疗的。